Приложение N 1. Форма подписного листа (кандидаты, выдвинутые избирательным объединением, избирательным блоком)

Приложение N 1

Подписной лист

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение на должность

кандидата в депутаты Липецкого областного Собрания депутатов от

избирательного объединения

_________________________________________________________________________

(наименование избирательного учреждения или блока избирательных

объединений)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

 родившегося "___" ____________ года, работающего

________________________________________________________________________

 (занимаемая должность и место работы, род занятий)

 проживающего в _________________________________________________________

                              (постоянное место жительства)

 /--------------------------------------------------------------\

 | N | Фамилия,     | Дата  |     | Серия и номер|Дата  |       |

 |п/п| имя,         | рож-  |Адрес| паспорта или |подпи-|Подпись|

 |   | отчество     | дения |     | заменяющего  |сания |       |

 |   | (инициалы)   |       |     | его документа|      |       |

 |---+--------------+-------+-----+--------------+------+-------|

 |1. |              |       |     |              |      |       |

 |---+--------------+-------+-----+--------------+------+-------|

 |2. |              |       |     |              |      |       |

 |---+--------------+-------+-----+--------------+------+-------|

 |3. |              |       |     |              |      |       |

 |---+--------------+-------+-----+--------------+------+-------|

 |4. |              |       |     |              |      |       |

 \--------------------------------------------------------------/

 Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

 жительства, серия и номер паспорта или заменяющего документа

_________________________________________________________________________

 лица, собиравшего подписи)

 __________________________

 (Подпись и дата)

 Уполномоченный  представитель   избирательного   объединения      (блока

объединений)_____________________________________________________________

                (наименование   избирательного

_________________________________________________________________________

 объединения или блока избирательного объединения, фамилия,

_________________________________________________________________________

 имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

 заменяющего документа уполномоченного)

 ______________________

 (Подпись и дата)

 Дата и место сбора подписей:__________________________________