Приложение N 2. Форма подписного листа (кандидаты, выдвинутые путем самовыдвижения или непосредственно избирателями)

Приложение N 2

Подписной лист

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Липецкого областного Собрания депутатов

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

 родившегося "___" ____________ года, работающего

_________________________________________________________________________

 (занимаемая должность и место работы, род занятий)

 проживающего в _____________________________________________________

                      (постоянное место жительства)

 /---------------------------------------------------------------\

 | N | Фамилия,     |Дата   | Адрес |Серия и номер|Дата  |       |

 |п/п| имя,         |рожде- | места |паспорта или |подпи-|Подпись|

 |   | отчество     |ния    |житель-|заменяющего  |сания |       |

 |   | (инициалы)   |       | ства  |его документа|      |       |

 |---+--------------+-------+-------+-------------+------+-------|

 |1. |              |       |       |             |      |       |

 |---+--------------+-------+-------+-------------+------+-------|

 |2. |              |       |       |             |      |       |

 |---+--------------+-------+-------+-------------+------+-------|

 |3. |              |       |       |             |      |       |

 |---+--------------+-------+-------+-------------+------+-------|

 |4. |              |       |       |             |      |       |

 \---------------------------------------------------------------/

 Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

 жительства, серия и номер паспорта или заменяющего документа

_________________________________________________________________________

 лица, собиравшего подписи)

 ____________________________

 (Подпись и дата)

 Предлагаемый  кандидат   в   депутаты   Липецкого  областного   Собрания

депутатов _______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись

_______________________________

 и дата)

 Дата и место сбора подписей: _________________________________