Приложение. Форма подписного листа по сбору подписей участников местного референдума в Липецкой области

Приложение

к Закону Липецкой области

от 11 мая 1999 г. N 24-ОЗ

(с изменениями от 27 августа 2001 г.)

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, где проводится сбор

                подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой  проведения  местного  референдума  по  вопросу  (вопросам)

_________________________________________________________________________

и зарегистрированную ____________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ______, выданное "___" _____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего документа и дата его выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

_________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

собирающего подписи)

______________________________

(подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

_________________________________________________________________________

номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

уполномоченного представителя инициативной группы по проведению  местного

референдума)

_____________________________

(подпись и дата ее внесения)