Приложение N 5. Форма справки о периодах государственной службы (работы), учитываемых при исчислении стажа государственной службы, дающего право на ежемесячную доплату к государственной пенсии

Приложение N 5

к Положению

об установлении, выплате и перерасчете

размера ежемесячной доплаты к государственной

пенсии лицам, замещавшим государственные

должности Липецкой области и государственные

должности государственных служащих

Липецкой области

                                 Справка

         о периодах государственной службы (работы), учитываемых

  при исчислении стажа государственной службы ________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

          замещавшего ___________________________, дающего право

                       (наименование должности)

             на ежемесячную доплату к государственной пенсии

N п/п

N записи в трудовой книжке

Дата

Наименование организации

Продолжительность государственной службы (работы)

Стаж государственной службы, принимаемый для исчисления размера доплаты к пенсии

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

лет

меся- цев

дней

лет

меся- цев

дней

лет

меся- цев

дней

Всего

     Руководитель кадровой

     службы государственного органа _____________________________________

                                      (подпись, фамилия, имя, отчество)

     Место

     для печати