Приложение N 2. Форма подписного листа

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

от 30 декабря 1997 г. N 82-ОЗ

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Липецкого  областного  Совета  депутатов  от  избирательного  объединения

(блока)

_________________________________________________________________________

(наименование  избирательного   объединения   или   блока   избирательных

объединений)

     по избирательному округу N _____

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

родившегося "___" __________________________ года, работающего

________________________________________________________________________,

        (занимаемая должность и место работы, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                        (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подписи
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

лица, собиравшего подписи)

     ______________________

     (Подпись и дата)

 Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока)

_________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения или блока избирательных

_________________________________________________________________________

объединений; фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия

_________________________________________________________________________

и номер паспорта или заменяющего документа уполномоченного)

     _____________________

     (Подпись и дата)

     Дата и место сбора подписей: _______________________________________