Приложение N 1. Форма подписного листа для выдвижения кандидата избирательным объединением

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

"О выборах Главы местной администрации

(Главы местного самоуправления)"

от 9 февраля 1995 г. N 3-ОЗ

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    избирательным

объединением   _______________________________________    кандидатом   на

должность Главы администрации гражданина Российской Федерации

______________________________, родившегося _____________________________

     (фамилия, имя, отчество)           (дата, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________

проживающего_____________________________________________________________

NN п/п

Фамилия, имя, отчество (инициалы)

Дата рождения

Адрес места житель ства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подпи сания

Подпись

 1. _________________________________________________________

 2. _________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

     паспорта или заменяющего документа лица, собиравшего подписи)

________________________

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения:__________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

     паспорта или     заменяющего     документа    уполномоченного

_________________________________________________________________________

     избирательного объединения)

____________________________________________

     (Подпись, дата и место сбора подписей)