Приложение N 2. Форма подписного листа для выдвижения кандидата инициативной группой

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

"О выборах Главы местной администрации

(Главы местного самоуправления)"

от 9 февраля 1995 г. N 3-ОЗ

Подписной лист
___________________________
(наименование округа)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой

избирателей  кандидатом  на  должность  Главы  администрации  гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________,    работающего

                    (дата, месяц, год рождения)

________________________________________________________,  проживающего в

_________________________________________________________________________

NN п/п

Фамилия, имя, отчество (инициалы)

Дата рождения

Адрес места житель ства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подпи сания

Подпись

 1. ________________________________________________________

 2. ________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

       жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

       документа лица, собиравшего подписи)

________________________

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы избирателей: ____________________

                                                    (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

        отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

      заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы

      избирателей).

______________________________________________

     (Подпись, дата и место сбора подписей)