Приложение N 3. Форма заявления о переводе ежемесячной доплате к пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью по месту постоянного жительства в другой район Липецкой области (субъект Российской Федерации)

Приложение N 3

к Закону Липецкой области

"О доплате к государственной пенсии за выдающиеся достижения

и особые заслуги перед Липецкой областью"

      В управление социальной защиты населения администрации области от

________проживающего_____________________________________________________

(Ф.И.О.)      (адрес места жительства на территории Российской Федерации)

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области "О  доплате  к  государственной

пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью"

прошу переводить назначенную мне ежемесячную доплату к  пенсии  по  месту

постоянного  жительства  в  другой  район  области  (субъект   Российской

Федерации).

     Адрес моего места постоянного жительства  в  другом  районе  области

(субъекте Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, край, область, район, город, село, улица, номер дома,

квартиры)

      Банковские реквизиты филиала Сбербанка РФ: ________________________

             (наименование учреждений, адрес, номер филиала Сбербанка РФ)

      Номер лицевого счета:______________________________________________

     Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать  управление  социальной  защиты

населения администрации области  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение или приостановление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии.

"_____"___________200__ г.            ___________________(личная подпись)