Приложение N 1. Форма заявления в управление социальной защиты населения администрации Липецкой области о установлении (возобновлении) ежемесячной доплате к пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

"О доплате к государственной пенсии за выдающиеся достижения

и особые заслуги перед Липецкой областью"

В управление социальной защиты населения администрации области от________

                                                                 (Ф.И.О.)

проживающего ____________________________________________________________

                 (адрес места жительства на территории Липецкой области)

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области "О  доплате  к  государственной

пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью"

прошу установить (возобновить выплату) мне ежемесячную доплату к пенсии,

назначенной в ___________________________________________________________

                         (наименование органа Пенсионного фонда)

так как я награжден _____________________________________________________

Я  обязуюсь  в  5-дневный  срок  извещать  управление  социальной  защиты

населения администрации области  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение или приостановление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии.

"______"_________200_______г.       _____________________(личная подпись)

Заявление принято: ____________________________________________________г.