Приложение N 2. Правила обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области

Приложение N 2

к постановлению

Главы администрации Липецкой области

от 17 января 1994 г. N 14

Правила
обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Липецкой области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется представление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Федерации страхователем неработающего населения является администрация района, города, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие лицензию и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

2. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского
страхования со страхователями

2.1. Областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным Государственным некоммерческим учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильность, всеобщность государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории субъектов Федерации, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается администрацией области.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступления страхового случая.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинском учреждении, с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховое медицинской организации и фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным органом исполнительной власти области, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней лицензии, заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором с финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями. Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в следующем порядке:

- Страховщик представляет письменное обоснование необходимости предоставления субвенции.

- В 10-дневный срок экспертами Фонда проводится проверка правильности расходования средств на обязательное медицинское страхование Страховщиком, выясняются причины недостатка, финансовых средств.

- Вопрос о предоставлении субвенции выносится по результатам анализа экспертов на рассмотрение Правления.

- В 2-х дневный срок при принятии решения о предоставлении субвенции Фонд перечисляет указанную сумму на расчетный счет Страховщика.

При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает фонду в размене необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией настоящих Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере от 10 до 100 минимальных зарплат текущего месяца.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения области, обязаны предоставлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленном договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном обмене за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхованная со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования управление здравоохранения в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню в размере 0,1% просроченной суммы за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от фонда средств в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, резерв предупредительных мероприятий.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухмесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организации для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средствах резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховом медицинской организацией для финансирования мероприятий по предупреждению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организации и медицинских
учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно управлением здравоохранения и фондом обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных его граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживании в этом учреждении.

5.5. Оплата медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным в пределах территории области, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, производится из средств страховщика до заключения договора, но не более месяца. По истечении этою срока при незаключении договора Страховщик извещает Фонд для принятия решения о финансировании.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной территориальной Программой обязательного медицинского страхования, на территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом органом управления здравоохранением области по согласованию с областным фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией, страховщиков.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню, в размере, установленном договором, но не менее 0,5% просроченной суммы за каждый день просрочки.

По истечении 10 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и местный орган управления здравоохранения.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории области действует страховом медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязанны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховою медицинскую организацию или обращается за подтверждением в фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменное или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию имеют право свободного выбора лечебного учреждения на территории области.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.