Приложение N 2. Форма подписного листа кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления в Липецкой области

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

от 4 июня 2003 г. N 52-ОЗ

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа местного самоуправления),

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, предлагаемого кандидата)

родившегося "__________________" ______________________ года, работающего

_________________________________________________________________________

                  (занимаемая должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                 (место жительства, наличие неснятой или непогашенной

                               судимости, гражданство*)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

              его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     * В случае наличия у кандидата гражданства иностранного  государства

в  подписном  листе  должно  указываться  наименование   соответствующего

иностранного государства.