Приложение N 3. Форма подписного листа кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления в Липецкой области от избирательного объединения (блока)

Приложение N 3

к Закону Липецкой области

от 4 июня 2003 г. N 52-ОЗ

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

от избирательного объединения, избирательного блока

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, кандидата)

родившегося "____________________" ____________________ года, работающего

_________________________________________________________________________

                  (занимаемая должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

     (место жительства, наличие неснятой или непогашенной судимости,

       гражданство *, принадлежность к избирательному объединению,

                          избирательному блоку)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

          или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

              его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     * В случае наличия у кандидата гражданства иностранного  государства

в  подписном  листе  должно  указываться  наименование   соответствующего

иностранного государства.