Приложение N 1. Форма заявления на получение государственной пенсии по случаю потери кормильца (приложение к Закону Липецкой области от 28 августа 2003 г. N 67-ОЗ)

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

"О доплате к государственной пенсии по случаю

потери кормильца родителям и вдовам (вдовцам)"

от 28 августа 2003 г. N 67-ОЗ

                   В управление социальной защиты населения администрации

                   области от ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                   проживающего _________________________________________

                                          (адрес места жительства

                   ______________________________________________________

                               на территории Липецкой области)

                                Заявление

     В  соответствии  с   Законом   Липецкой   области   "О   доплате   к

государственной пенсии по случаю  потери  кормильца  родителям  и  вдовам

(вдовцам)"  прошу  установить  (возобновить  выплату)   мне   доплату   к

государственной  пенсии  по  случаю  потери  кормильца,   назначенной   в

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, в котором назначена пенсия)

     Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать  управление  социальной  защиты

населения администрации области  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты доплаты к пенсии.

     "___" _______________ года         ________________ (личная подпись)

     Заявление принято: "____" _________ года