Приложение N 2. Форма подписного листа

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

"О выборах депутатов Липецкого областного

Совета депутатов"

Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в  депутаты

Липецкого  областного  Совета  депутатов от  избирательного  объединения,

избирательного блока

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по одномандатному избирательному округу N_________

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,  отчество,  дата рождения,  место   работы,   занимаемая

должность (род занятий),

_________________________________________________________________________

место жительства кандидата, наличие неснятой или непогашенной  судимости,

гражданство)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения *	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

                               (фамилия,   имя,   отчество,  адрес  места

_________________________________________________________________________

жительства, дата рождения,  серия  и номер,  дата  выдачи,  паспорта  или

____________________________________________________

заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

           (собственноручная подпись и дата ее внесения)

    Кандидат в депутаты Липецкого областного Совета депутатов -

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

    _____________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

* Лица в возрасте 18 лет указывают день и месяц рождения.