Приложение. Форма типового договора областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Приложение

к Территориальным правилам обязательного

медицинского страхования граждан

Липецкой области

Типовой договор
областного фонда обязательного
медицинского страхования со страховой
медицинской организацией

г. Липецк                                "__"____________________г.

_________________________________________________________________________

                  (наименование территориального фонда ОМС)

в лице___________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения об областном фонде  ОМС,  именуемый в

дальнейшем "Фонд", и_____________________________________________________

                      (наименование страховой медицинской организации)

действующее на основании лицензии______________________от_______________,

выданной________________________________________________________________,

в лице__________________________________________________________________,

                               (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуем____в дальнейшем "Страховщик", в

соответствии  с  Территориальными  правилами  обязательного  медицинского

страхования граждан Липецкой области, утвержденными______________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ)

(далее - "Правилами"), заключили Договор о нижеследующем:

I. Предмет Договора и обязанности сторон

     1. Фонд   принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и  условиями

настоящего Договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного  медицинского  страхования  граждан,  включая  сведения   о

численности  застрахованных,  внесенные  в   базу   данных,   перечислять

Страховщику  финансовые  средства  по   утвержденным   дифференцированным

подушевым нормативам_________числа каждого месяца, при наличии финансовых

средств у Фонда.

     Средства перечисляются  на  застрахованных  лиц,  при  подтверждении

страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого  налога

на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в   частях,

зачисляемых в Фонд, а также  уплаты  страховых  взносов  на  обязательное

медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий______(период).

     При несвоевременном или неполном внесении  страхователем  финансовых

средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в  течение  10  дней  со  дня

получения информации о  неуплате  единого  социального  налога  (взноса),

единого налога на вмененный доход для определенных видов  деятельности  в

частях, зачисляемых в Фонд, и в течение  10  дней  с  установленного  для

органов исполнительной власти субъекта  Российской  Федерации  и  органов

местного самоуправления срока уплаты страховых  взносов  на  обязательное

медицинское страхование неработающего населения.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение__недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает

медицинскую помощь застрахованным  в  полном  объеме  за  счет  имеющихся

средств по обязательному медицинскому страхованию.

     Авансовый платеж перечисляется Страховщику до_________числа  месяца,

предшествующего расчетному, и составляет________%  стоимости  медицинских

услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

     3. При  недостатке   у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской помощи по договорам  обязательного  медицинского  страхования

Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней

после получения от Страховщика обоснования потребности  в  дополнительных

средствах.

     При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная заболеваемость и  т.п.)  Фонд  возмещает  Страховщику  ______%

недостающих средств.

     4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные

подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования

и в течение_______дней доводит их до сведения Страховщика.

     5. Фонд предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие   в   Территориальную   программу   обязательного   медицинского

страхования, или коэффициенты  индексации  тарифов  не  позднее______дней

после их утверждения.

     6. Фонд   предоставляет    Страховщику   информацию,   связанную   с

обеспечением обязательного медицинского страхования,  по  соответствующей

территории страхования, в течение десяти дней с момента  запроса,  но  не

чаще одного раза в квартал.

     7. Фонд  предоставляет   Страховщику  ежеквартально   информацию   о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использование).

     8. Страховщик   осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан  с  соблюдением  действующего  законодательства,  Территориальных

правил  обязательного   медицинского   страхования   граждан   и   других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     9. Страховщик оплачивает по согласованным  в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  Территориальной  программой

обязательного медицинского страхования.

     10. Страховщик  осуществляет  контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся

в  соответствии  с  графиком  проверок,   согласованным   с   управлением

здравоохранения администрации Липецкой области.

     11. Страховщик формирует из полученных от Фонда  финансовых  средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     - средства на оплату медицинской помощи;

     - запасной  резерв  в   размере___%  полученных   средств,   но   не

более____дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

     - резерв финансирования предупредительных мероприятий в  размере___%

полученных средств, но не более _____дневного запаса;

     - средства на ведение дела в размере___% полученных средств;

     - фонд оплаты труда в размере_____% средств на ведение дела.

     12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с  исполнением

данного Договора.

     Плановые проверки проводятся Фондом ________(период).

     13. Страховщик  предоставляет   Фонду  сведения   о   застрахованных

контингентах,   использовании    средств    обязательного    медицинского

страхования по утвержденным в установленном  порядке  отчетным  формам  в

срок________________.

     14. Страховщик  сообщает  Фонду   о  намерении  досрочно  прекратить

Договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     15. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать  действия  по  их

устранению.

     16. Максимальная  ответственность   Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

     17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится  не

позднее __________________(срок) после его окончания.

II. Ответственность сторон

     18. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств в соответствии с пунктом 2 настоящего  Договора  Фонд  уплачивает

Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных  средств.  Выплата

пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     19. За  несвоевременное  предоставление   Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4, 5,

8), Фонд уплачивает Страховщику пеню  в  сумме______минимальных  размеров

оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

     20. При  установлении  экспертами   Фонда   нарушений   Страховщиком

требований  Правил  обязательного   медицинского   страхования   граждан,

принятых в субъекте Российской  Федерации,  в  части  оплаты  медицинской

помощи застрахованным лицам и  Положения  о  порядке  оплаты  медицинских

услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со

Страховщика штраф в размере____________.

     21. При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или  ее  использовании  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере________% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

     22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств,

штраф в размере________% объема перерасходованных финансовых средств.

     23. За   несвоевременное    предоставление    Фонду      информации,

предусмотренной пунктом 14  настоящего  Договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пеню  в  сумме_______минимальных  размеров  оплаты  труда  текущего

месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

     24. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     25. Срок действия настоящего Договора с "__"_____г. по 31.12.200__г.

     26. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем  за____дней

до конца срока.

     27. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия Договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании Договора недействительным.

     28. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего Договора;

     - по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего Договора.

     При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия

     29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

Договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     30. Настоящий  Договор  составлен   в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

V. Юридические адреса сторон

Страховщик                                Фонд

________________________________          ______________________________

________________________________          ______________________________

________________________________          ______________________________

М.П.                                      М.П.

"___"__________г.                         "___"___________г.