Приложение N 1. Форма подписного листа

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

от 20 октября 1998 г. N 7-ОЗ

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность Главы администрации ___________________________________________

                               (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

родившегося "____" _________ года, работающего

_________________________________________________________________________

                  (занимаемая должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

NN пп

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (*)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     Подписной                     лист                      удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(Фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места  жительства,   серия   и   номер

_________________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                         ________________________

                             (Подпись и дата)

Предлагаемый кандидат на

должность главы администрации

_________________________________________ ________________________

(наименование муниципального образования) (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________

                             (Подпись и дата)

     (*) Лица в возрасте 18 лет указывают день и месяц рождения.