Приложение N 1. Форма заявки

Приложение N 1

к приказу Управления здравоохранения

от 16 ноября 2000 г. N 672

                                               Начальнику отдела контроля

                                            фармацевтической деятельности

                                               управления здравоохранения

                                           администрации Липецкой области

                                                          Болховских З.С.

                                  Заявка

                      на_____________месяц 2000 года

        от_______________________________________________________

                   (наименование лечебного учреждения)

             Необходимые количества лекарственных препаратов

N п/п	Наименование	ед. изм.	Остаток на 20 число отчетного месяца	Расход за отчетный месяц	Требуемое количество на месяц

     Главный врач (подпись) (расшифровка подписи, дата)

     Главный бухгалтер (подпись (расшифровка подписи, дата)

     Зав. аптекой (подпись) (расшифровка подписи, дата)