Приложение N 2. Форма подписного листа кандидата на должность Главы муниципального образования

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

от 9 апреля 2003 г. N 47-ОЗ

Подписной лист

       Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение    кандидатом на

должность Главы _________________________________________________________

                   (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

родившегося "_______________" _____________________________________ года,

работающего _____________________________________________________________

                  (занимаемая должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

(место  жительства,  наличие   неснятой   или   непогашенной   судимости,

гражданство*)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

       Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

_________________________________________________________________________

 номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

       Кандидат на должность Главы

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

       ___________________________

     * В случае наличия у кандидата гражданства иностранного  государства

в  подписном  листе  должно  указываться  наименование   соответствующего

иностранного государства.