Приложение N 3. Форма подписного листа кандидата на должность Главы муниципального образования от избирательного объединения (блока)

Приложение N 3

к Закону Липецкой области

от 9 апреля 2003 г. N 47-ОЗ

Подписной лист

       Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение на должность  Главы

_________________________________________________________________________

                   (наименование муниципального образования)

от избирательного объединения, избирательного блока

_________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "_________________" _______________________ года, работающего

_________________________________________________________________________

                  (занимаемая должность и место работы)

проживающего в __________________________________________________________

(место  жительства,  наличие   неснятой   или   непогашенной   судимости,

гражданство   *,    принадлежность    к    избирательному    объединению,

избирательному блоку)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

       Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

_________________________________________________________________________

 номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность Главы _____________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

       ___________________________

     * В случае наличия у кандидата гражданства иностранного  государства

в  подписном  листе  должно  указываться  наименование   соответствующего

иностранного государства.