Приложение 4. Акт медицинского освидетельствования граждан Украины об отсутствии или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации медицинского
освидетельствования граждан из Украины,
прибывших на территорию Липецкой области,
подавших заявление о предоставлении временного
убежища или разрешения на временное пребывание"

Серия ААА    Номер 00000

                            АКТ

     медицинского освидетельствования граждан Украины

          об отсутствии или наличии заболеваний,

         представляющих опасность для окружающих

N ________                          Дата выдачи: "____" _________ 20__ г.

Выдано __________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: ________________________ Гражданство ___________________________

                          ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Врача-нарколога ______________________________________________________

                                     (Ф.И.О. врача-нарколога)

в том, что при медицинском обследовании "___" ________ 20___ г. признаков

наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).

Подпись врача-нарколога _______________ _________________________________

                            (подпись)                        (Ф.И.О.)

М.П.

2. Врача-дерматовенеролога ______________________________________________

                                   (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

в том, что при медицинском обследовании "___" ________ 20___ г. признаков

лепры, инфекций, передающихся половым   путем:    сифилиса,   хламидийной

лимфогранулемы (венерической), шанкроида у него    (нее)    не   выявлено

(выявлено _____________________________________________________________).

Подпись врача-дерматовенеролога _________ _______________________________

                                (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

3. Врача-фтизиатра ______________________________________________________

                                    (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

в том, что при медицинском обследовании "___" __________________ 20___ г.

туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен _________________________).

Флюорография ОГК от "____" ________ 20 __ г. патологии со стороны органов

грудной клетки не выявила (выявила ____________________________________).

Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от "___" ________ 200__ г.

диаметром ___________________ мм.

              (прописью)

Подпись врача-фтизиатра ______________ __________________________________

                           (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

4. Врача-инфекциониста __________________________________________________

                                   (Ф.И.О. врача-инфекциониста)

в том, что ему (ей) выдан сертификат N ___ от ______ 20__ г., (не выдан).

Подпись врача-инфекциониста ______________ ______________________________

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

                    ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

           (оформляется в медицинской организации)

N _______                           Дата выдачи: "__" ___________ 20__ г.

Выдано __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Название и реквизиты документа, удостоверяющего личность ________________

Гражданство _________________________________, в том, что при медицинском

обследовании не выявлено наркомании (выявлена наркомания) и он (она)   не

страдает ни одним из инфекционных заболеваний (страдает _______________),

представляющих опасность для окружающих   и   предусмотренных   перечнем,

утвержденным постановлением       Правительства    Российской   Федерации

от 2 апреля 2003 года N 188.

Главный врач ___________________ ________________________________________

                (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П.