Приложение 6. Информация о выявленных больных из числа освидетельствованных граждан Украины

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к приказу
управления здравоохранения
области "Об организации медицинского
освидетельствования граждан из Украины,
прибывших на территорию Липецкой области,
подавших заявление о предоставлении временного
убежища или разрешения на временное пребывание"

                                        Название учреждения _____________

                                        Год ___________ месяц ___________

                           ИНФОРМАЦИЯ

                О ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ИЗ ЧИСЛА

             ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАННЫХ ГРАЖДАН УКРАИНЫ

N п/п

Дата обследования

Ф.И.О. (полностью)

Год рождения

Гражданство

Адрес фактического проживания

Результат обследования (выявленное заболевание в соответствии с МКБ 10)

Главный врач _____________ ______________________________________________

                подпись                     Ф.И.О.

М.П.

______________________________

* срок передачи сведений - 1 рабочий день