Приложение N 3. Медицинское-заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
гражданина быть опекуном, попечителем
совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина"

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

Российской Федерации                      Форма N 164/у-96

                                          Утверждена Министерством

                                          здравоохранения

                                          Российской Федерации 10.09.1996

                        МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),

     желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)

                 ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата ________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
1. Терапевт	выявлено не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиатр	выявлено не выявлено
5. Невропатолог	выявлено не выявлено
6. Онколог	выявлено не выявлено
7. Психиатр	выявлено не выявлено
8. Нарколог	выявлено не выявлено

   Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено"   или

"не выявлено", что означает    наличие    или   отсутствие   заболеваний,

указанных в     Перечне    заболеваний,    утвержденном    Постановлением

Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.