Приложение N 1. Акт проверки физического лица органом муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения города Лебедянь

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению
о порядке осуществления
муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного
значения города Лебедянь

          АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЛЕБЕДЯНЬ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

_______________________                       "__" _____________ 201__ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                       АКТ ПРОВЕРКИ

      физического лица органом муниципального контроля

      за обеспечением сохранности автомобильных дорог

             местного значения города Лебедянь

                       N ________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

               (внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Дата начала проведения проверки _________________________________________

Дата окончания проведения проверки ______________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

С копией правового акта о проведении проверки ознакомлен (ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) муниципального

  инспектора, проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию

 в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,

      отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

          об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                          выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами (с  указанием   положений   (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального   контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию   акта   со   всеми   приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя)

                                            "__" _______________ 201__ г.

                                               __________________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)