Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Задонского муниципального района Липецкой области от 30 декабря 2011 г. N 1139 "Об утверждении порядка предоставления субсидий на возмещение затрат физическим лицам, занимающимся воспитанием детей дошкольного возраста на дому, на 2012 год"
- Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии
Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к постановлению
администрации Задонского
муниципального района
от 30 декабря 2011 г. N 1139
Начальнику отдела образования
администрации Задонского
муниципального района
Левченко Н.И.
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О.) родителя законного
представителя
паспорт _____________________________
выдан _______________________________
_____________________________________
_____________________________________
дата выдачи _________________________
зарегистрированного по адресу: ______
_____________________________________
_____________________________________
и проживающего по адресу: ___________
_____________________________________
_____________________________________
телефон _____________________________
заявка
Прошу предоставить субсидию из местного и областного бюджетов на
возмещение затрат с _____________ 2012 года по _____________ 2012 года за
воспитание на дому ребенка ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
стоящего на учете для предоставления услуг дошкольного образования в
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации, в которой ребенок стоит на учете)
с _____________________________, и не посещающего муниципальные бюджетные
(дата постановки на учет)
образовательные учреждения Липецкой области, реализующие основную
общеобразовательную программу дошкольного образования, в связи с
отсутствием мест в них.
Уведомляю, что ни я, ни мой (ая) супруг (а) на получение субсидии на
возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в иных муниципальных
образованиях Липецкой области не претендую (ем).
Прошу Вас перечислять предоставленную мне субсидию в кредитное
учреждение ______________________________________________________________
на лицевой счет _________________________________________________________
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел образования администрации
Задонского муниципального района Липецкой области о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии на возмещение
затрат за воспитание ребенка на дому в соответствии с п. 7 настоящего
Порядка.
Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных
данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,
номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и
передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,
имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер, дата и
место выдачи свидетельства о рождении.
Не возражаю против проверки представленных мною данных.
_________________________ _____________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка)