Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 29 июля 2011 г. N 671 "О сборе информации для оперативного анализа деятельности ЛПУ области в 2011 году"
- Приложение 3. Экстренное извещение о смерти ребенка в возрасте до четырех лет (мертворождения)
Приложение 3. Экстренное извещение о смерти ребенка в возрасте до четырех лет (мертворождения)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к приказу
УЗО
от 29 июля 2011 г. N 671
Экстренное извещение
о смерти ребенка в возрасте до четырех лет
(мертворождения)
1. Фамилия, Имя, Отчество ребенка _______________________________________
2. Фамилия, Имя, Отчество матери ________________________________________
3. Место родоразрешения (наименования ЛПУ) ______________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год, часы, минуты) ______________________
5. Место смерти (наименования ЛПУ) ______________________________________
6. Дата смерти (число, месяц, год, часы, минуты) ________________________
7. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре: ДА/НЕТ (кроме
случаев перинатальной смертности в роддоме) _____________________________
8. Пол умершего (мертворожденного) ______________________________________
9. Доношенность: ДА/НЕТ _________________________________________________
10. Место постоянного жительства матери (по прописке) ___________________
_________________________________________________________________________
11. Место наблюдения во время беременности (ж/к ЛПУ) ____________________
_________________________________________________________________________
12. Причина смерти (Диагноз и шифр МКБ-10) ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Дата передачи информации: ___________________________________________
14. Ф.И.О. ответственного лица, передавшего информацию, печать __________
_________________________________________________________________________
15. Телефон мед. работника, ответственного за информацию ________________
_________________________________________________________________________