Приложение 2. Анкета обследования объекта социальной инфраструктуры

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению
об общественной акции
"Сделаем Липецкую область
доступной для всех"

                              Анкета

      обследования объекта социальной инфраструктуры N _______

                  1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование объекта _______________________________________________

                         (например: аптека, мед. клиника, магазин, спорт.

                                  центр, развлекательный центр)

1.2. Наименование владельца объекта

_________________________________________________________________________

1.3. Сведения о руководителе организации, Ф.И.О., телефон

_________________________________________________________________________

1.4. Адрес размещения объекта ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание ____ ___ этажное

- часть здания ___ этаже (и на этаже), в жилом доме

               2. Характеристика деятельности объекта

                     по обслуживанию населения

2.1. Сфера деятельности

_________________________________________________________________________

      (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая

       культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт,

        жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое

                       обслуживание населения)

2.2. Виды оказываемых услуг: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Категории обслуживаемого населения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (дети, взрослые)

                  3. Состояние доступности объекта

           (по мнению лица, производившего обследование)

   Оценка доступности объекта производится по следующим критериям:

объект полностью доступен (инвалид сам свободно может попасть на объект и

получить услугу);

объект  частично  доступен (инвалид с некоторыми  затруднениями сам может

попасть на объект и получить услугу);

объект условно  доступен  (инвалид  может  попасть  на  объект и получить

услугу только при помощи других людей).

Указать для каких категорий инвалидов обеспечена доступность на объекте:

инвалиды, передвигающиеся

на кресло-коляске - _____________________________________________________

инвалиды с нарушениями

опорно-двигательного аппарата - _________________________________________

с нарушениями зрения - __________________________________________________

с нарушениями слуха - ___________________________________________________

Приложение: фотографии ______ шт.

Наименование организации, проводившей обследование

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

тел., E-mail: ___________________________________________________________