Приложение 2. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в загородное оздоровительное учреждение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации медицинского
обеспечения детей в период
летней оздоровительной
кампании 2014 года"

                             Медицинская справка

    на школьника, отъезжающего в загородное оздоровительное учреждение

1. Фамилия, имя, отчество, возраст ______________________________________

2. Домашний адрес _______________________________________________________

3. N школы _____________________ класс _________________ район __________

N поликлиники ___________________________________________________________

4. Состояние   здоровья   (если  состоит  под  диспансерным  наблюдением,

указать диагноз)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Перенесенные  инфекционные  заболевания   (корь,  скарлатина,  коклюш,

эпидпаротит,         гепатит,       ветряная        оспа,     дизентерия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Профпрививки с указанием даты последней вакцинации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Физическое развитие __________________________________________________

8. Физкультурная группа _________________________________________________

9. Группа здоровья ______________________________________________________

10. Рекомендуемый режим _________________________________________________

11. Обследование на гельминтозы, кишечные протозоозы ____________________

12. Осмотр на чесотку ___________________________________________________

13. Осмотр на педикулез _________________________________________________

14. Эпидокружение _______________________________________________________

15. Номер страхового полиса _____________________________________________

"__" ___________________ дата выдачи справки

Подпись врача

Печать учреждения