Приложение N 2. Регистр доноров гемопоэтических стволовых клеток

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
Управления здравоохранения
Липецкой области
"О проведении акции
"Ради жизни!"

        Первый Санкт-Петербургский государственный Медицинский

               Университет имени академика И.П. Павлова

                    НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой

                                РЕГИСТР

                 ДОНОРОВ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ стволовых КЛЕТОК

   Код донора:

Соглашение о вступлении  в  Регистр   доноров  гемопоэтических  стволовых

клеток

   Этим  соглашением  я  выражаю  свою  готовность  добровольно  вступить

в члены Регистра доноров гемопоэтических стволовых клеток.

   В настоящий момент я располагаю достаточной  информацией  о  донорстве

гемопоэтических стволовых  клеток.  Я  знаю,  что  на  все  мои  вопросы,

касающиеся донорства,  которые  возникнут  в  будущем,  я  получу  ответы

от сотрудников Регистра.

   Я согласен(а):

1 - сообщить  свою   фамилию,   имя,  отчество,  год  рождения,  адрес  и

контактный телефон.

2 - информировать  Регистр  об  изменениях  моего  адреса  и  контактного

телефона

3 - сообщить Регистру  контактную  информацию  о  моих  доверенных  лицах

для экстренной связи со мной

4 - сообщить врачу Регистра всю известную мне информацию о моем здоровье.

5 - дать образец  своей  крови  методом  венопункции в количестве 20,0 мл

для проведения тканевого типирования (HLA-типирования).

6 - при  совпадении  моего  HLA-фенотипа   с   HLA-фенотипом    пациента,

нуждающегося  в  трансплантации   гемопоэтических   клеток,   рассмотреть

возможность дать свои  гемопоэтические клетки.  В  случае  положительного

решения  подписать   информированное   согласие  на  процедуру  заготовки

гемопоэтических клеток в присутствии двух врачей регистра.

   Я имею право:

1 - получить  интересующую   меня   информацию   о   процедуре  заготовки

гемопоэтических клеток

2 - узнать свой HLA-фенотип

3 - расторгнуть данное  соглашение в одностороннем порядке на любом этапе

до  подписания   информированного   согласия   на   процедуру   заготовки

гемопоэтических клеток.

   Я информирован(а) о том, что:

1 - мое  согласие  стать  потенциальным  донором  гемопоэтических  клеток

является  первым   этапом   донорства.   Если  мой  HLA-фенотип  окажется

совместимым  с  HLA-фенотипом  пациента,  нуждающегося  в  трансплантации

гемопоэтических клеток, я буду информирован об этом, и только после моего

согласия может быть решен  вопрос об использовании  моих  гемопоэтических

клеток в качестве трансплантата.

2 - Регистр доноров костного мозга обязуется хранить всю конфиденциальную

информацию, касающуюся меня и состояния  моего  здоровья в закодированном

виде и обязуется не передавать ее  третьим  лицам, в том числе пациенту и

его родственникам.

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество _____________________________

Дата рождения _______/______/________ г. Контактный телефон _____________

Адрес ___________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Дата __________________________ г. Подпись ______________________________

Фамилия, имя, отчество врача ____________________________________________

_________________________________________________________________________