Приложение 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения "Ветеран труда Липецкой области" взамен утерянного (пришедшего в негодность)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку
присвоения звания и выдачи
удостоверения "Ветеран
труда Липецкой области"

                                      Руководителю исполнительного органа

                                           государственной власти в сфере

                                              социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   проживающего (ей) ____________________

                                   ______________________________________

                                                  (адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас  выдать  мне  дубликат  удостоверения  "Ветеран  труда Липецкой

области" взамен утерянного (пришедшего в негодность).

_________________________________________________________________________

            (обстоятельства утраты или порчи удостоверения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Удостоверение "Ветеран труда Липецкой области" было выдано

_________________________________________________________________________

                         (дата и место выдачи)

____________________________________________ на __________________ листах

Подпись заявителя ___________________________ (_________________________)

"___" ___________ ______ г.