Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления в 2014 году
субсидии ветеранским организациям
пенсионеров и ветеранов войны,
труда, Вооруженных сил
и правоохранительных органов
на проведение мероприятий
по развитию ветеранского
движения, чествованию
ветеранов, участию ветеранов
в патриотическом воспитании
молодежи, разработке и изданию
мемуарных трудов участников
Великой Отечественной войны
и локальных войн

                                        /-------------------------------\

                                        | Регистрационный номер N: ____ |

                                        | Дата регистрации заявки: ____ |

                                        \-------------------------------/

                        ЗАЯВКА

                на получение субсидии

Липецкая область Липецкий район                    "__" _______ 20___ год

1. Наименование организации-заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование направления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование мероприятий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Заявленная сумма на мероприятия: (сумма прописью) рублей.

5. Социальная значимость мероприятий (кратко) ___________________________

_________________________________________________________________________

6. Охват целевой аудитории ______________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

8. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера: _______________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

9. Сведения об организации:

9.1.	Организационно-правовая форма организации
9.2.	Дата, место и орган принявший решение о государственной регистрации организации
9.3.	Учредители	(физические и (или) юридические лица)
9.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
9.5.	Территория деятельности организации
9.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
9.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
9.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
9.9.	Банковские реквизиты:
9.9.1.	Наименование банка
9.9.2.	Номер расчетного счета
9.9.3.	ИНН организации
9.9.4.	БИК
9.9.5	КПП
9.9.6	Корреспондентский счет
9.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
9.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях

10. Опыт организации в проведении мероприятий по заявленному направлению:

10.1.	Мероприятие N 1 (наименование)
10.1.1.	Сроки реализации
10.1.2.	Объемы и источники финансирования
10.1.3.	С какими организациями сотрудничали
10.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	наименование CMИ, количество публикаций

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                  (подпись)

                                     М.П.

Подпись бухгалтера: __________________________________ (Ф.И.О. полностью)

                                  (подпись)

                                     М.П.

Дата составления: "__" ______________ 20____ г.