Приложение 2. Анкеты участников отбора

Приложение 2
к Порядку
отбора юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
для предоставления субсидий
на возмещение части затрат,
связанных с приобретением
автомобильного топлива для
доставки товаров и заказов
сельскому населению на 2014 год

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                В отдел аграрной политики

                                                 и потребительского рынка

                                                  администрации Липецкого

                                                    муниципального района

                            АНКЕТА

                    (для юридических лиц)

N п/п	Наименование	Сведения заполняются участником конкурса
1	Полное наименование предприятия (организации): Сокращенное наименование предприятия (организации):
2	Ф.И.О. руководителя:
3	Учредительные документы:
4	Свидетельство о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства)
5	Организационно-правовая форма:
6	Место нахождения участника конкурса:
7	Почтовый адрес участника конкурса:
8	Телефон (с указанием кода населенного пункта): Факс (с указанием кода населенного пункта):
9	Адрес электронной почты:
10	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, КПП, ИНН, расчетный счет)
11	Основной вид деятельности:

Руководитель организации ___________/____________________________________

Главный бухгалтер __________________/____________________________________

      М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           АНКЕТА

            (для индивидуальных предпринимателей

             без образования юридического лица)

N п/п	Наименование	Сведения заполняются участником конкурса
1	Фамилия, имя, отчество:
2	Адрес проживания (прописка):
3	Адрес фактического проживания:
4	Телефон (с указанием кода населенного пункта): Факс (с указанием кода населенного пункта):
5	Адрес электронной почты:
6	Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан):
7	Свидетельство о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства)
8	Основной вид деятельности:
9	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, КПП, ИНН, расчетный счет)

Индивидуальный предприниматель ___________________/______________________

          М.П.