Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

                                Начальнику отдела образования

                                администрации Лебедянского

                                муниципального района

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                родителя (законного представителя) _____

                                _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                паспорт _________________________________

                                выдан ___________________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                зарегистрированного по адресу: __________

                                _______________________________________ и

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                              Заявка

Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на   возмещение    затрат

с ____________ 2014 г. по _________ 2014 г. за воспитание на дому ребенка

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего на учете для предоставления услуг    дошкольного   образования

в _______________________________________________________________________

    (полное наименование организации, в которой ребенок стоит на учете)

с _____________, и не посещающего муниципальные (дата постановки на учет)

образовательные учреждения Липецкой области, реализующие  образовательную

программу дошкольного образования, в связи с отсутствием мест в них.

Уведомляю, что ни я, ни мой (ая) супруг (а) на получение   субсидии    на

возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в иных      муниципальных

образованиях Липецкой области не претендую (ем).

Прошу Вас перечислять предоставленную мне субсидию в кредитное учреждение

__________________ на лицевой счет ______________________________________

Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел   образования    администрации

Лебедянского муниципального района о наступлении обстоятельств,  влекущих

прекращение предоставления субсидии на возмещение затрат за    воспитание

ребенка на дому в соответствии с п. 7 настоящего Порядка.

Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение     и    передачу     моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, регистрация      по    месту

проживания, серия, номер, дата и место выдачи паспорта   и    на    сбор,

систематизацию, хранение и передачу персональных    данных     о    своем

несовершеннолетнем ребенке: фамилия, имя, отчество, регистрация по  месту

проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

_______________ _________________/______________________________________/

(дата)              (подпись)                (расшифровка)