Приложение. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к порядку
предоставления субсидии

                                          Начальнику отдела   образования

                                          администрации Елецкого

                                          муниципального района

                                          _______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                           родителя

                                          (законного представителя) _____

                                           ______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                          паспорт _______________________

                                          выдан _________________________

                                          дата выдачи ___________________

                                          зарегистрированного по  адресу:

                                          _______________________________

                                          и проживающего по адресу: _____

                                          _______________________________

                              Заявка

   Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на возмещение   затрат

с ____ 2015 г. по ____ 2015 г. за воспитание на дому ребенка ____________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего на учете для предоставления услуг дошкольного  образования   в

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации,в которой ребенок состоит на учете)

_________________________________________________________________________

с ____________, и не посещающего муниципальные образовательные учреждения

    (дата

  постановки

   на учет)

Липецкой области, реализующие основную общеобразовательную      программу

дошкольного образования, в связи с отсутствием мест в них.

   Уведомляю, что ни я, ни мой (я) супруг (а) на получение субсидии    на

возмещение затрат за воспитание ребенка на дому в иных      муниципальных

образованиях Липецкой области не претендую (ем).

   Прошу Вас перечислять предоставленную мне   субсидию    в    кредитное

учреждение ______________________________________________________________

на лицевой счет ________________________________________________________.

   Я обязуюсь в 5-ти дневный срок     извещать      отдел     образования

администрации Елецкого муниципального района о наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение предоставления субсидии на возмещение   затрат    за

воспитание ребенка на возмещение затрат за воспитание ребенка на дому   в

соответствии с п. 7 настоящего Порядка.

Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу    персональных

данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания,   серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия, номер,   дата    и

место выдачи свидетельства о рождении.

   Не возражаю против проверки представленных мною данных.

___________ _______________/____________________________________________/

   (дата)       (подпись)                   (расшифровка)