Приложение 3. Форма анкеты на выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"О реализации на территории
Липецкой области профилактического
проекта "От сердца к сердцу"

                            Форма анкеты

    на выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

	Дата обследования (день, месяц, год) __________________________________
	Ф.И.О. ______________________________________________________ Пол ___
	Дата рождения (день, месяц, год) ________________________ Полных лет ___
	Поликлиника N __	Участковый врач/врач общей практики/семейный врач __________________________________________________
1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?
	нет		да
2.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
	нет		да
3.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
	нет		да
4.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
	нет		да
5.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет?
	нет		да
6.	Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
	нет		да	не знаю
7.	Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
	нет		да	не знаю
8.	Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
	Нет		да
9.	Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?
	Нет		да	Принимаю нитроглицерин
10.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, или руке и ноге одновременно?
	Нет		да
11.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?
	Нет		да
12.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
	Нет		да
13.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь в постель, обратиться за посторонней помощью (вызвать бригаду скорой помощи)?
	Нет		да
14.	Курите ли Вы? (курение - 1 и более сигарет в день)
	Нет		да	Курил в прошлом
15.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
	до 30 минут		30 минут и более
16.	Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)
	Нет		да
17.	Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?
	Нет		да
18.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
	Нет		да
19.	Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?
	Нет		да