Приложение 9. Маршрутная карта участника профилактической акции "Кардиомаршрут"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"О реализации на территории
Липецкой области профилактического
проекта "От сердца к сердцу"

                    МАРШРУТНАЯ КАРТА

    участника профилактической акции "Кардиомаршрут"

                   I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

   1. Дата заполнения ___________________________________________________

   2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) __________________

_________________________________________________________________________

   3. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

   4. Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________

   5. Пол: муж. жен.

   6. Адрес _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   7. N Страхового медицинского полиса ОМС ______________________________

                     II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

         (Анкетный опрос на выявление факторов риска

                 сердечно-сосудистых заболеваний)

   1. Заболевания в личном анамнезе _____________________________________

_________________________________________________________________________

   2. Заболевания в семейном анамнезе ___________________________________

_________________________________________________________________________

   3. Выявление стенокардии _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   4. Выявление острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) ________

_________________________________________________________________________

   5. Табакокурение: с какого возраста _________; по _______ штук в день;

не курит

   6 Занятия физкультурой и спортом: систематические,     случайные,   не

занимается (подчеркнуть)

Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах,        езда    на

велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. _______________

   7. Питание:

Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);

Характер питания:

преобладание компонентов продуктов питания: белки,      жиры,    углеводы

(подчеркнуть);

калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).

                  III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

   1. Рост _____________ Вес __________ Индекс массы тела _______________

 (N - 25) Окружность талии ______________________________________________

   2. Артериальное давление _______________ (N - менее 140/90 мм.рт.ст. )

   3. Электрокардиография

   4. Холестерин ________________________________ (N - менее 5,0 ммоль/л)

   5. Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE (подчеркнуть):

низкий (менее 1%), средний    или   умеренно-повышенный   (в диапазоне от

> 1 до 5%), высокий   (в диапазоне от > 5% до 10%), очень высокий (> 10%)

   6. Осмотр кардиолога

             IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

   1. Состояние здоровья:

   2. Рекомендации врача