Приложение N 1. Форма анкеты для школьников "Оценка наркотизации"

Приложение N 1
к приказу
департамента образования
администрации города Липецка
от 7 ноября 2014 г. N 1349

                              АНКЕТА

             ДЛЯ ШКОЛЬНИКОВ "ОЦЕНКА НАРКОТИЗАЦИИ"

1 - 5 вопросы в бланке ответов.

6. Какие оценки Вы обычно получали в школе в прошлом году?

А) В основном отлично.

Б) В основном хорошо.

В) В основном удовлетворительно.

Г) В основном неудовлетворительно.

7. Сколько уроков Вы пропустили за последние четыре недели?

А) Ни одного

Б) Не больше четырех

В) Не больше десяти

Г) Больше десяти

Из них по болезни (укажите число уроков, пропущенных по болезни в бланке ответов)

	А) Нет	Б) Скорее нет	В) Скорее да	Г) Да
8. В моей школе ученикам предоставлена возможность самоуправления.
9. Учителя привлекают меня к внеклассной работе.
10. Мои учителя отмечают мою хорошую учебу и дают мне это понять.
11. В моей школе открыты широкие возможности для участия в спортивной, клубной и др. общешкольной жизни.
12. В моей школе ученики могут свободно разговаривать один на один с учителем.
13. В моей школе я чувствую себя в безопасности.
14. Школа информирует моих родителей о моих успехах.
15. Учителя поощряют мои старания.
16. Ваши оценки лучше, чем у большинства ваших одноклассников?
17. Мне предоставляются возможности участвовать в общественной деятельности класса.

18. Ощущаете ли Вы важность и значимость школьной работы,  в  которой  вы

участвуете?

А) Почти всегда

Б) Часто

В) Иногда

Г) Никогда

19. Насколько Вам интересны школьные предметы?

А) Очень интересные и развивающие.

Б) Довольно интересные.

В) Не очень интересные.

Г) Малоинтересные или совсем не интересные.

Насколько, по Вашему мнению, ошибаются ровесники...	А) Сильно ошибаются	Б) Ошибаются	В) Несильно ошибаются	Г) Не ошибаются
20. Совершая кражу.
21. Провоцируя драку.
22. Прогуливая школу, когда родители об этом не догадываются.
23. Употребляют алкогольные напитки.
24. Курят сигареты.
25. Курят марихуану или употребляют другие наркотики.

	А) Да	Б) Скорее да	В) Скорее нет	Г) Нет
26. Считаете ли Вы возможным отстаивать свои интересы с применением физической силы?
27. Согласны ли Вы с утверждением, что цель оправдывает средства?
28. Я часто делаю противоположное тому, что говорят мне родители, для того, чтобы разозлить их.

29. Являетесь ли Вы участником какого-либо  неформального   общественного

движения или общественной организации? Если "да", то какого?

А) Нет

Б) Да

Каковы шансы, что Вы будете смотреться крутым, если вы...	А) Никаких или очень мало	Б) Немного	В) Довольно большие	Г) Очень большие
30. Курите сигарету?
31. Употребляете алкогольные напитки?
32. Активно занимаетесь спортом?
33. Хорошо учитесь?
34. Курите марихуану или другие наркотики?

35. Вы с другом рассматриваете компакт-диски в музыкальном магазине. Вы замечаете, что он/она украла диск. Он/она говорит, улыбаясь, "Какой тебе хочется? Давай, возьми, пока никто не видит". Никого нет рядом, ни работников, ни других покупателей. Что Вы будете делать?

А) Заберете диск и уйдете из магазина.

Б) Пропустите мимо ушей.

В) Скажете, чтобы он/она вернула диск.

Г) Обратите это в шутку, и скажете, чтобы он/она положил(а) диск назад.

36. 8 часов вечера и Вы собираетесь пойти к другу, когда ваша мать спрашивает, куда вы идете. Вы говорите: "Я только пойду "потусуюсь" с друзьями". Она не отпускает вас. Что вы будете делать?

А) В любом случае пойдете.

Б) Будете с ней спорить.

В) Придумаете какую-нибудь причину, скажете, когда вы вернетесь и попросите разрешения идти.

Г) Ничего не скажете и останетесь дома заниматься своими делами.

37. Вы посетили другую часть города, и Вы не знаете там никого вашего возраста. Вы идете по улице, а незнакомый человек вашего возраста идет вам навстречу. Он примерно вашего роста, и мог бы пройти мимо, но специально вас толкает, так что вы чуть не падаете. Что Вы скажете или сделаете?

А) Сами толкнете человека.

Б) Скажете "извините меня" и пойдете дальше.

В) Скажете "смотри, куда идешь" и пойдете дальше.

Г) Выругаетесь и уйдете.

38. Вы у кого-то на вечеринке и один из ваших друзей предлагает Вам алкогольный напиток. Что Вы скажете или сделаете?

А) Выпьете.

Б) Скажете вашему другу: "Нет, спасибо, я не пью" и предложите вашему другу сделать что-нибудь другое.

В) Скажете: "Нет, спасибо" и уйдете.

Г) Вежливо извинитесь, скажете, что у вас еще есть дела и уйдете.

39. Как часто Вы посещаете церковные службы и другие мероприятия религиозной направленности?

А) Никогда

Б) Редко

В) 1-2 раза в месяц

Г) Примерно раз в неделю или больше.

	А) Да	Б) Скорее да	В) Скорее нет	Г) Нет
40. Важно думать, прежде чем делать что-либо.
41. Считаете ли вы себя "правильным" человеком.
42. Я часто действую, не задумываясь о последствиях.

Как Вы думаете, какова вероятность вреда для людей, если они ...	А) Никакой	Б) Небольшой риск	В) Умеренный риск	Г) Большой риск
43. Курят одну или больше пачек сигарет в день.
44. Курят марихуану.
45. Употребляют энергетические напитки.
46. Употребляют алкогольные напитки хотя бы 1 раз в неделю.

47. Как часто Вы курили сигареты в течение прошедших 30 дней?

А) Вообще не курил (а).

Б) Меньше одной сигареты в день.

В) От 1 до 10 сигарет в день.

Г) Более 10 сигарет в день.

48. Пробовали ли Вы когда-нибудь наркотики? Если "да", то какие?

А) Нет

Б) Да

Если кто-то из Ваших близких знакомых сверстников захотел приобрести...	А) Очень легко	Б) Довольно легко	В) Довольно сложно	Г) Очень сложно
49. Пиво, вино или крепкие напитки, легко ли это сделать?
50. Сигареты, легко ли это сделать?
51. Наркотики, легко ли это сделать?

Знаете ли Вы взрослых, которые в прошлом ...	А) Да	Б) Нет
52. Употребляли марихуану или другие наркотики?
53. Продавали или имели дело с наркотиками?
54. Делали незаконные вещи, которые могли привести к осложнениям в отношениях с полицией.

	А) Нет	Б) Скорее нет	В) Скорее да	Г) Да
55. Если мне придется уехать, я буду скучать о тех людях, которые окружали меня в последнее время.
56. Мои соседи замечают, когда я делаю хорошую работу, и дают мне это понять.
57. Я люблю район, в котором я живу.
58. Рядом со мной живет много взрослых, с которыми я могу разговаривать о важных проблемах.
59. Люди часто меняются в моем окружении.

60. Сколько раз, со времен детского сада, Вы меняли место жительства?

А) Никогда

Б) 1 или 2 раза

В) 5 или 6 раз

Г) 7 или более раз

61. Среди взрослых есть люди, которые гордятся  Вами,  когда  Вы  делаете

что-либо хорошо.

А) Да

Б) Скорее да

В) Скорее нет

Г) Нет

62. Меняли ли Вы школу в прошлом году?

А) Да

Б) Нет

63. Вы чувствуете себя в безопасности, когда находитесь в  кругу    своих

близких и друзей?

А) Да

Б) Скорее да

В) Скорее нет

Г) Нет

64. Сколько раз за всю жизнь Вы меняли школу?

А) Никогда

Б) 1 - 2 раза

В) 3 - 4 раза

Г) 5 - 6 раз

Д) 7 и более раз

65. Меняли ли Вы местожительство за последний год?

А) Да

Б) Нет

66. Бывают ли в Вашей жизни ситуации, которые кажутся Вам   безвыходными?

А) Постоянно

Б) Часто

В) Иногда

Г) Практически никогда

67. В моей семье существуют четкие правила.

А) Да

Б) Скорее да

В) Скорее нет

Г) Нет

68. Были ли когда-нибудь у  кого-либо в      Вашей   семье   проблемы   с

алкоголем/наркотиками?

А) Да

Б) Нет

	А) Нет	Б) Скорее нет	В) Скорее да	Г) Да
69. Члены моей семьи часто обижают и кричат друг на друга.
70. Один из моих родителей всегда знает, где и с кем я провожу время.
71. Мои родители хотят, чтобы я звонил, когда собираюсь прийти поздно домой.
72. Заметят ли ваши родители, если вы выпьете пива, вина или крепких алкогольных напитков без их разрешения.
73. В моей семье существует правило на отказ от употребления алкоголя и наркотиков.

	А) Никогда или почти никогда	Б) Иногда	В) Часто	Г) Всегда
74. Ваши родители замечают, когда Вы делаете что-нибудь хорошее и дают Вам об этом знать.
75. Как часто Ваши родители говорят, что гордятся Вашими поступками.

	А) Да	Б) Нет	В) Редко	Г) Не всегда
76. Делитесь ли Вы своими мыслями и чувствами с папой или мамой (или взрослыми, которые их заменяют).
77. Если у Вас есть личные проблемы, Вы можете обратиться к маме или папе (или взрослым, которые их заменяют) за помощью.

78. Что обычно Вы предпринимаете в трудных жизненных ситуациях?

А) Обращаюсь за помощью к родителям или родственникам.

Б) Обращаюсь за помощью к друзьям.

В) Обращаюсь за помощью к специалистам.

Г) Рассчитываю только на себя.

Решая свои проблемы, учитываете ли Вы мнения?	А) Да	Б) Иногда	В) Редко	Г) Нет
79. Родителей
80. Педагогов
81. Друзей

82. Как бы Вы определили кратко свой лозунг по жизни? (напишите в  бланке

ответов)

Занесите, пожалуйста, буквы выбранных ответов в "Бланк ответов".

                                АНКЕТА

Благодарим Вас за участие в данном    исследовании.    Это   исследование

направлено на выяснение Вашего мнения о некоторых аспектах Вашей   жизни,

включая Ваших друзей, семью и соседей. Ваши ответы на эти вопросы   будут

конфиденциальными. Это значит, что они останутся секретом. Пожалуйста, не

пишите Ваше имя на анкете.

Дорогой Друг!

Предлагаем Вам принять участие в исследовании отношения школьников 7 - 11

классов к своему здоровью и ответить на вопросы анкеты.

Инструкция: Анкета заполняется просто.  Здесь    нет    правильных    или

неправильных ответов. Внимательно прочитайте вопросы анкеты  и   выберите

тот вариант ответа, который Вам кажется    наиболее   точным.   Занесите,

пожалуйста, Буквы выбранных ответов в "Бланк ответов".

Если Вы не нашли такого варианта ответа, пометьте тот который Вам   ближе

всего. Обратите внимание - на некоторые вопросы    Вы     можете   давать

несколько вариантов ответа, отвечать своими    словами    или   закончить

предложение по своему усмотрению.

1. Город, поселок/село в каком районе ___________________________________

2. Школа ________________________________________________________________

3. Класс ________________________________________________________________

4. Возраст ______________________________________________________________

5. Пол: мужской /\ женский /\

Бланк ответов   \/         \/

Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ
6		25		44		63
7		26		45		64
8		27		46		65
9		28		47		66
10		29 Если да, то какого		48 Если да, то какие		67
11		30		49		68
12		31		50		69
13		32		51		70
14		33		52		71
15		34		53		72
16		35		54		73
17		36		55		74
18		37		56		75
19		38		57		76
20		39		58		77
21		40		59		78
22		41		60		79
23		42		61		80
24		43		62		81

82. Как бы Вы определили кратко свой лозунг по жизни?

_________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты "__" __________ 2014 года                 Спасибо!

Этапы обработки анкеты:

1. Сравните ответы с ключом:

Номер вопроса	Ответы				Номер вопроса	Ответы
	Высокий риск	Средний риск	Низкий риск	Риска нет		Высокий риск	Средний риск	Низкий риск	Риска нет
	4 балла	3 балла	2 балла	1 балл		4 балла	3 балла	2 балла	1 балл
6	Г	В	Б	А	45	А	Б	В	Г
7	Г(*)	В	Б	А	46	А	Б	В	Г
8	А	Б	В	Г	47	Г	В	Б	А
9	А	Б	В	Г	48	Б	-	-	А
10	А	Б	В	Г	49	А	Б	В	Г
11	А	Б	В	Г	50	А	Б	В	Г
12	А	Б	В	Г	51	А	Б	В	Г
13	А	Б	В	Г	52	А	-	-	Б
14	А	Б	В	Г	53	А	-	-	Б
15	А	Б	В	Г	54	А	-	-	Б
16	А	Б	В	Г	55	А	Б	В	Г
17	А	Б	В	Г	56	А	Б	В	Г
18	Г	В	Б	А	57	А	Б	В	Г
19	Г	В	Б	А	58	А	Б	В	Г
20	Г	В	Б	А	59	Г	В	Б	А
21	Г	В	Б	А	60	Г	В	Б	А
22	Г	В	Б	А	61	Г	В	Б	А
23	Г	В	Б	А	62	А	-	-	Б
24	Г	В	Б	А	63	Г	В	Б	А
25	Г	В	Б	А	64	Г	В	Б	А
26	А	Б	В	Г	65	А	-	-	Б
27	А	Б	В	Г	66	А	Б	В	Г
28	А	Б	В	Г	67	Г	В	Б	А
29	А	-	-	Б(**)	68	А	-	-	Б
30	Г	В	Б	А	69	Г	В	Б	А
31	Г	В	Б	А	70	А	Б	В	Г
32	А	Б	В	Г	71	А	Б	В	Г
33	А	Б	В	Г	72	А	Б	В	Г
34	Г	В	Б	А	73	А	Б	В	Г
35	А	Б	В	Г	74	А	Б	В	Г
36	А	Б	В	Г	75	А	Б	В	Г
37	А	Г	В	Б	76	Б	В	Г	А
38	А	-	-	Б/В/Г	77	Б	В	Г	А
39	А	Б	В	Г	78	Г	-	-	А/Б/В
40	Г	В	Б	А	79	Г	В	Б	А
41	Г	В	Б	А	80	Г	В	Б	А
42	А	Б	В	Г	81	Г	В	Б	А
43	А	Б	В	Г	82(***)
44	А	Б	В	Г

______________________________

(*) - если общее число пропущенных уроков больше, чем    пропущенных   по

болезни.

(**) - если общественное движение        или    общественная  организация

пропагандирует просоциальные, развивающие человека и общество    цели   и

задачи.

(***) - Риска нет, если лозунг отражает установку на развитие, сохранение

и укрепление здоровья, безопасность, бережное  отношение   к   окружающим

людям и окружающей среде. Высокий риск   есть,   если   лозунг   отражает

отсутствие смысла и целей в жизни или стремление к получению  благ  любой

ценой. Средний риск - лозунга   нет    или    он   отражает    отсутствие

самоопределения в жизни. Низкий    риск -    если     лозунг     отражает

неустойчивость в самоопределении.

2. Подсчитывается общий уровень риска.    Ответ    на    каждый    вопрос

соответствует количеству баллов по уровню риска: высокий риск - 4  балла,

средний риск - 3 балла, низкий риск 2 балла, риска нет - 1 балл.    Сумма

баллов, полученных за каждый вопрос, и составляет общий уровень риска.

Высокий риск - 249 - 308 баллов

Средний риск - 191 - 248 балл

Низкий риск - 120 - 190 балла

Риска нет - от 77 - 118 баллов

3. Оценка риска по факторам:

Для обработки результатов были выделены следующие факторы риска и защиты:

1. Семейные:

Отношения с родителями (вопросы 36, 74, 75, 76, 77, 78, 79)

Смена места жительства (вопросы 60, 65)

Система контроля в семье (вопросы 67, 70, 71, 72, 73)

Конфликтность в семье (вопрос 69).

2. Индивидуальные:

Успешность (вопросы 10, 15)

Отношение к употреблению психоактивных веществ (вопросы 30, 31, 34,   38,

43, 44, 45, 46)

Отношение к насилию (вопросы 26, 27, 37)

Протестные реакции (вопрос 28)

Наличие позитивных жизненных ориентиров (вопросы 32, 33, 40, 41, 42)

Опыт употребления психоактивных веществ (вопросы 47, 48)

Наличие кризисных ситуаций (вопрос 66)

Лозунг жизни (вопрос 82).

3. Взаимоотношения со сверстниками:

Влияние среды. Ассоциирование с асоциальным поведением (вопросы 20,   21,

22, 23, 24, 25, 35)

Социально - психологический климат микросреды (вопросы 63, 81).

4. Общественные (социальные):

Участие в общественной деятельности (вопрос 29)

Отношение к религии (вопрос 39)

Доступность психоактивных веществ (вопросы 49, 50, 51)

Социальная "близость" с потребителями психоактивных веществ (вопросы  52,

53, 54, 68)

Связь с микросоциумом (вопросы 55, 56, 57, 58, 59, 61)

5. Школьные:

Успеваемость (вопросы 6, 16)

Посещаемость (вопрос 7)

Участие в школьном самоуправлении (вопросы 8, 9, 17, 18)

Организация школьного досуга (вопрос 11)

Отношения с учителями (вопросы 12, 80)

Социально-психологический климат (вопрос 13)

Интерес к учебе (вопрос 19)

Смена школы (вопрос 62, 64)

Связь семьи и школы (вопрос 14).

Уровень риска	Факторы
	Семейные, баллы	Индивидуальные, баллы	Социальные, в баллах
			Окружение сверстников	Макросоциальная среда	Школьная среда
Высокий риск	47 - 60	80 - 92	30 - 36	47 - 60	47 - 60
Средний риск	34 - 46	57 - 79	23 - 29	34 - 46	34 - 46
Низкий риск	23 - 33	34 - 56	15 - 22	23 - 33	23 - 33
Риска нет	15 - 22	23 - 33	9 - 14	15 - 22	15 - 22

4. Результаты анкетирования заносятся в "Протокол      распространенности

факторов риска немедицинского потребления       наркотических    средств,

психотропных и других токсических веществ среди учащихся   в     динамике

обучения" (таблица 1). Для каждого класса создается свой протокол.     По

каждому наблюдаемому классу     подсчитывается    раздельно    абсолютное

количество детей, имеющих тот или иной уровень общего риска    и   уровни

рисков по различным факторам. Для того чтобы    получить    относительные

показатели в процентах (%), необходимо абсолютные показатели разделить на

количество анкет, заполненных школьниками, и умножить на 100.

Уменьшение относительных показателей в следующем    учебном    году    по

сравнению с показателями предыдущего года свидетельствует   о    снижении

распространенности факторов риска в классе  (значение  - отрицательное);

увеличение относительных показателей       свидетельствует   о      росте

распространенности того или иного фактора (значение  - положительное).

                              ПРОТОКОЛ

                РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА

          НЕМЕДИЦИНСКОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,

             ПСИХОТРОПНЫХ И ДРУГИХ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

               СРЕДИ УЧАЩИХСЯ В ДИНАМИКЕ ОБУЧЕНИЯ

Школа __________ город/село ________________ субъект РФ _________________

7 класс "_" дата заполнения ____   10 класс "_" дата заполнения _________

8 класс "_" дата заполнения ____   11 класс "_" дата заполнения _________

9 класс "_" дата заполнения ____

Распространенность факторов риска немедицинского потребления ПАВ

7 класс

8 класс

9 класс

10 класс

11 класс

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Общий уровень риска.

Дети с высоким уровнем риска

Дети со средним уровнем риска

Дети с низким уровнем риска

Дети без рисков

Семейные факторы риска

Дети с высоким уровнем риска

Дети со средним уровнем риска

Дети с низким уровнем риска

Дети без рисков

Индивидуальные факторы риска

Дети с высоким уровнем риска

Дети со средним уровнем риска

Дети с низким уровнем риска

Дети без рисков

Социальные факторы риска. Сверстники.

Дети с высоким уровнем риска

Дети со средним уровнем риска

Дети с низким уровнем риска

Дети без рисков

Социальные факторы риска. Макросоциум.

Дети с высоким уровнем риска

Дети со средним уровнем риска

Дети с низким уровнем риска

Дети без рисков

Социальные факторы риска. Школа.

Дети с высоким уровнем риска

Дети со средним уровнем риска

Дети с низким уровнем риска

Дети без рисков

Источник: Организация профилактики наркозависимости в условиях  сельского

образовательного учреждения: Сборник методических рекомендаций. Авторский

коллектив:  Латышев Г.В.,    Речнов Д.Д.,    Титова О.А.,    Орлова М.В.,

Яцышин С.М., Середа В.М.,         Уминская Л.Л.,    Гериш А.А.   и   др.,

Санкт-Петербург, 2001.