Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с выполнением работ (получатель субсидии) по содержанию, эксплуатации и ремонту объектов наружного освещения и иллюминации города Липецка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии
на возмещение затрат,
связанных с реализацией
полномочий города Липецка
в сфере освещения
улиц на 2015 год

                                        Утверждаю

                                        Руководитель

                                        _________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)

                                        "____" _________________ 20___ г.

                                Заявка

                    на предоставление субсидии

     _________________________________ на возмещение затрат,

            (получатель субсидии)

            связанных с выполнением работ по содержанию,

             эксплуатации и ремонту объектов наружного

              освещения и иллюминации города Липецка

                     за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование работ, услуг	Плановая сумма субсидии, руб.	Регистрац. номер соглашения	месяц			С начала года			Подлежит финансированию, руб.
				План, руб.	Фактический объем выполненных работ, руб.	Оплачено, руб.	План, руб.	Фактический объем выполненных работ, руб.	Оплачено, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Выполнение работ по содержанию, эксплуатации и ремонту объектов наружного освещения города Липецка
2.	Выполнение работ по содержанию, эксплуатации и ремонту и иллюминации
3.	Выполнение работ по капитальному ремонту объектов наружного освещения и иллюминации
	Итого:

Подпись ответственного исполнителя ______________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)