Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат по получению услуг дошкольного образования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
на возмещение затрат
физическим лицам,
занимающимся воспитанием
детей в возрасте от 3 до 6 лет
включительно, не обеспеченных
местами в муниципальных
образовательных учреждениях,
реализующих образовательную
программу дошкольного образования,
на дому, на 2015 год

                                    Председателю департамента образования

                                    администрации города Липецка

                                    Е.Н. Павлову

                                    _____________________________________

                                      родителя (законного представителя)

                                    _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                    паспорт _____________________________

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    зарегистрированного по адресу: ______

                                    _____________________________________

                                    и проживающего по адресу:____________

                                    _____________________________________

                                Заявка.

   Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат с _____________ 201__

года по _____________________ 201____ года по получению услуг дошкольного

образования ____________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего  на  учете  по  предоставлению  услуг  дошкольного образования

в муниципальных образовательных учреждениях  города Липецка,  реализующих

образовательную        программу        дошкольного          образования,

с ________________________ и не посещающего муниципальные образовательные

 (дата постановки на учет)

учреждения, реализующие образовательную программу дошкольного образования

Липецкой области, в связи с отсутствием в них мест.

   Уведомляю, что  ни я,  ни  мой(оя)  супруг(а)  на  получение  субсидии

на возмещение затрат за воспитание  ребенка на дому в иных  муниципальных

образованиях Липецкой области не претендую(ем), не получаю(ем).

   Местом   в   муниципальном   образовательном   учреждении   в   других

муниципальных образованиях ребенок не обеспечен.

   Раннее мой ребенок  не  направлялся  для  зачисления  в  муниципальные

образовательные учреждения Липецкой области.

   Прошу   Вас  перечислять  предоставленную  мне  субсидию  в  кредитное

учреждение ______________________________________________________________

                               (название учреждения)

на лицевой счет ________________________________________________________.

                               (номер лицевого счета)

   Я   обязуюсь   в   5-дневный  срок  извещать  департамент  образования

администрации   города   Липецка  о  наступлении  обстоятельств, влекущих

прекращение предоставления  субсидии на возмещение затрат  на  воспитание

ребенка на дому в соответствии  с  пунктом 2.11.  Порядка  предоставления

субсидии на возмещение затрат физическим лицам, осуществляющим воспитание

детей в возрасте от 3 до 6 лет включительно на дому в связи с отсутствием

мест   в   муниципальных    образовательных    учреждениях,   реализующих

образовательную программу дошкольного образования, на 2015.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество,  регистрация по месту проживания,  серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и

место выдачи свидетельства о рождении.

   Не возражаю против проверки представленных мною данных.

___________________         _____________________________________________

      (подпись)                            (расшифровка подписи)

___________________

         (дата)