Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления
субсидий юридическим лицам
на возмещение затрат
по осуществлению деятельности
центра привлечения инвестиций
в Липецкую область на 2015 год

                      ___________________________________________________

                      (главному распорядителю средств областного бюджета)

                                 регистрационный N ____ от ______ 2015 г.

                                ЗАЯВКА

                        НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись   с   условиями   предоставления   субсидии,  претендент

_________________________________________________________________________

                         (наименование юридического лица)

желает   получить   субсидию   на   возмещение  затрат  по  осуществлению

деятельности    центра   привлечения   инвестиций   в   Липецкую  область

за 2015 год.

   Претендент подтверждает, что вся  информация,  содержащаяся в заявке и

прилагаемых к ней документах, является достоверной.

I. Информация о юридическом лице:

                                                                Таблица 1

1.	Наименование, ИНН, КПП организации
2.	Юридический адрес организации
3.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
4.	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
5.	Дата создания центра привлечения инвестиций в Липецкую область
6.	Запрашиваемая сумма субсидии, прогнозно на 2015 год, руб.
7.	Реквизиты для перечисления субсидии
8.	Перечень прилагаемых документов:

II. Информация об опыте  привлечения  инвесторов  на  территорию  области

с  объемом   инвестиций  по  проекту  более  500 млн. руб.  (не  менее  2

инвесторов):

                                                                Таблица 2

1.	Наименование инвестора
1.2.	Наименование инвестиционного проекта
1.3.	Наименование, дата договора (соглашения) о намерениях и (или) взаимодействии и (или) сотрудничестве, заключенных между юридическим лицом и инвестором
1.4	Место реализации инвестиционного проекта
1.5.	Сроки реализации инвестиционного проекта
1.6.	Плановый объем инвестиций в основной капитал согласно инвестиционному проекту, млн. руб.
1.7.	Запланированное число рабочих мест, создаваемых при реализации инвестиционного проекта, чел.
1.8.	Характеристика хода реализации инвестиционного проекта, отражающая текущее его состояние
2.	Наименование инвестора ...

Руководитель организации

Главный бухгалтер организации

М.П.

"__" _____________ 2015 г.