Приложение 3

Приложение 3
к приказу
государственной жилищной
инспекции Липецкой области
"О внесении изменений в приказ
государственной жилищной
инспекции Липецкой области
от 16 декабря 2014 г. N 124
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги "Лицензирование
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к приказу
государственной жилищной
инспекции Липецкой области
от 16 декабря 2014 г. N 124
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги "Лицензирование
предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами"

                                     В Государственную жилищную инспекцию

                                                         Липецкой области

                                     ____________________________________

                                      наименование лицензирующего органа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о переоформлении лицензии на осуществление

            предпринимательской деятельности по управлению

                        многоквартирными домами

   Прошу   переоформить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

        деятельности по управлению многоквартирными домами)(1)

   выданную _____________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

   в связи с

_________________________________________________________________________

  (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

   Полное и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование) лицензиата

_________________________________________________________________________

   Организационно-правовая форма лицензиата

_________________________________________________________________________

   Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

             (указывается адрес места нахождения лицензиата)

   Основной   государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН)

_________________________________________________________________________

   Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственные реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

     реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

 осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

    в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

      о внесении записи в Единый государственный реестр юридических

      лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                      государственную регистрацию))

   Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

   Данные  документа  о  постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

   Квалификационный   аттестат  должностного  лица   соискателя  лицензии

_________________________________________________________________________

        (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

   Сведения  о  сайтах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет

и (или) об  официальных печатных средствах массовой информации, в которых

соискатель  лицензии  раскрывает   информацию  о  своей   деятельности  в

соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью

10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

_________________________________________________________________________

       (представляются в случае осуществления соискателем лицензии

      предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

     домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии)

   Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату государственной пошлины

лицензиатом       за     переоформление     лицензии  на    осуществление

предпринимательской  деятельности по  управлению  многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

   Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________

   Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________

   Прошу направлять  уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме:

_________________________________________________________________________

                                 (да/нет)

   Я, __________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

   В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи

3 Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а

также на  обработку,  передачу и использование моих персональных данных в

целях  проверки   соответствия  лицензионным  требованиям,  установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

   Дата заполнения "___" _________ 20___ г.

_________________________ _____________________ _________________________

 (наименование должности  (подпись должностного  (фамилия, имя, отчество

   должностного лица         лица соискателя          (при наличии)

  соискателя лицензии)         лицензии)            должностного лица

                                                  соискателя лицензии)

М.П.

______________________________

(1) В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования

указываются   реквизиты  лицензий  на  осуществление  предпринимательской

деятельности  по  управлению многоквартирными  домами всех реорганизуемых

юридических лиц.