Приложение 1. Заявка на получение субсидий на проведение мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов войны и военной службы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
организациям инвалидов войны
в Афганистане, локальных войн
и военной службы на проведение
мероприятий по реабилитации
инвалидов и ветеранов войны
и военной службы на 2015 год

                                 /--------------------------------------\

                                 |Регистрационный номер N: ____________ |

                                 |                                      |

                                 |Дата регистрации заявки: ____________ |

                                 \--------------------------------------/

                                 ЗАЯВКА

          на получение субсидий на проведение мероприятий по

       реабилитации инвалидов и ветеранов войны и военной службы

Липецкая область                              "___" ____________ 2015 год

1. Наименование организации:

_________________________________________________________________________

2. Наименование мероприятий:

_________________________________________________________________________

3. Заявленная  сумма  на  проведение  мероприятий: __00__(сумма прописью)

рублей _________________________________________________________________,

в том числе:	(в руб.)
средства областного бюджета
собственные средства/ресурсы (в стоимостном выражении)
благотворительные средства

4. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

контактный телефон ______________________________________________________

5. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: ___________________________

контактный телефон ______________________________________________________

6. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников

для реализации социально значимых проектов:

Дата	Цели привлечения дополнительных средств и ресурсов	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)

8. Информация  о  выделенных  организации  средствах областного бюджета в

предыдущих годах:

Дата	Цели (в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)	Сумма, руб.	Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)	Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

9. Опыт  организации  в  работе  по заявленному направлению (не более 3-х

наиболее удачно реализованных проектов):

10.1. Проект N 1 (название)
10.1.1.	Сроки реализации
10.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
10.1.3.	Результаты
10.1.4.	Объемы и источники финансирования
10.1.5.	С какими организациями сотрудничали
10.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
10.2. Проект N 2 (название)

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Подпись бухгалтера организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Дата составления: "___" ________________ 2014 г.

М.П.

   Достоверность  информации  (в  том  числе  документов), представленной

в составе заявки, подтверждаю.

____________________________________ _____________ ______________________

(наименование должности руководителя   (подпись)     (фамилия, инициалы)

    некоммерческой организации)

"___" ____________ 2015 г.

М.П.