Приложение 1. Заявка на получение субсидии на проведение мероприятий по информационной, методической, консультационной поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций в 2015 году

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
специализированным
некоммерческим организациям
на проведение мероприятий
по информационной, методической,
консультационной поддержке
социально ориентированных
некоммерческих организаций
в 2015 году

                                 /--------------------------------------\

                                 |Регистрационный номер N: ____________ |

                                 |                                      |

                                 |Дата регистрации заявки: ____________ |

                                 \--------------------------------------/

                                 ЗАЯВКА

           на получение субсидии на проведение мероприятий

          по информационной, методической, консультационной

          поддержке социально ориентированных некоммерческих

                         организаций в 2015 году

Липецкая область                                "___" __________ 2015 год

1. Наименование организации:

_________________________________________________________________________

2. Основные  направления  деятельности  (в  соответствии с учредительными

документами): ___________________________________________________________

3. Заявленная сумма субсидии: __00__(сумма прописью) рублей _____________

_________________________________________________________________________

4. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

контактный телефон ______________________________________________________

5. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: ___________________________

контактный телефон ______________________________________________________

6. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников

для реализации социально значимых проектов:

Дата	Цели привлечения дополнительных средств и ресурсов	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)

7. Квалификация (опыт) привлекаемых кадров к реализации проекта:

Ф.И.О.	Образование, ученая степень, ученое (почетное) звание	Опыт практической работы, связанной с поддержкой/взаимодействием с некоммерческими организациями	Место работы, должность	% занятости в мероприятиях

8. Опыт  организации  в  работе  по заявленному направлению (не более 3-х

наиболее удачно реализованных проектов):

8.1. Проект N 1 (название)
8.1.1.	Сроки реализации
8.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
8.1.3.	Результаты
8.1.4.	Объемы и источники финансирования
8.1.5.	С какими организациями сотрудничали
8.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
8.2. Проект N 2 (название)

9. Информация  о  выделенных  организации  средствах областного бюджета в

предыдущих годах:

Дата	Цели (в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)	Сумма, руб.	Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)	Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Подпись бухгалтера организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Дата составления: "___" ________________ 2014 г.

М.П.

   Достоверность  информации  (в  том  числе  документов), представленной

в составе заявки, подтверждаю.

____________________________________ _____________ ______________________

(наименование должности руководителя   (подпись)     (фамилия, инициалы)

    некоммерческой организации)

"___" ____________ 2015 г.

М.П.