Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
микрофинансовым организациям
и кредитным потребительским
кооперативам на 2015 год

                        Главному распорядителю средств областного бюджета

                                      Рег. N _______ от ________ 201__ г.

                               ЗАЯВКА

                        НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, претендент

_________________________________________________________________________

                    (наименование претендента)

желает получить субсидию на компенсацию затрат

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии ___________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации    (где,   кем,    когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Классификация займов по назначению:

                                                                Таблица 1

	Количество	Сумма	% ставка
Выданные займы (всего) с 01.01.2014 года
из них:
потребительские
предпринимательские

Классификация займов по срокам:

                                                                Таблица 2

	1 - 3 мес.	4 - 6 мес.	7 - 12 мес.	свыше 12 мес.
Количество договоров займа
Сумма займов
% ставка

Классификация сбережений по срокам:

                                                                Таблица 3

	1 - 3 мес.	4 - 6 мес.	7 - 12 мес.	свыше 12 мес.
Количество договоров личных сбережений
Сумма личных сбережений
% ставка по сбережениям

Дополнительная информация:

                                                                Таблица 4

Просроченные займы	Кол-во займов	Сумма
до 1 месяца
1 - 3 месяца
4 - 6 месяцев
7 - 12 месяцев
свыше 12 месяцев
Всего:

   Претендент  подтверждает,  что вся информация, содержащаяся в заявке и

прилагаемых к ней документах, является подлинной.

   Прилагаемые документы (по перечню).

   Вышеназванная   информация,   достоверность    которой    подтверждаю,

предоставлена управлению  по  развитию малого и среднего бизнеса Липецкой

области мной лично.

   Я подтверждаю,  что  ознакомлен (а), что обработка персональных данных

может  осуществляться  путем сбора, систематизации, накопления, хранения,

уточнения  (обновление, изменение), использования, распространения (в том

числе    передачу,   в    случаях   прямо   предусмотренных   действующим

законодательством РФ), обезличивания, блокирования, уничтожения.

   Я  уведомлен (а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем  подачи в

управление  по  развитию  малого  и  среднего  бизнеса  Липецкой  области

письменного заявления.

   Подтверждаю,  что  ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  права  и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

   Кроме  того,  я  уведомлен (а),  что  управление  по развитию малого и

среднего бизнеса Липецкой области имеет право предоставлять информацию по

официальному запросу третьих лиц в установленных Законом случаях.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П.