Приложение. Заявка на получение субсидии из областного бюджета, направленной на поддержку детских и молодежных общественных объединений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
предоставления субсидий
молодежным и детским
некоммерческим организациям,
не являющимся автономными,
казенными и бюджетными
учреждениями, направленных на
поддержку детских и молодежных
общественных объединений,
на 2015 год

Регистрационный номер Дата приема заявки

                                ЗАЯВКА

             на получение субсидии из областного бюджета,

            направленной на поддержку детских и молодежных

                       общественных объединений

                      Липецкая область, 2015 год

                           ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

1. Название органа исполнительной  /------------------------------------\

власти Липецкой области - главного |    Управление молодежной политики  |

распорядителя бюджетных средств    |           Липецкой области         |

                                   \------------------------------------/

2. Направление, на которое         /------------------------------------\

подается заявка                    |                                    |

                                   \------------------------------------/

3. Полное название организации -   /------------------------------------\

заявителя                          |                                    |

                                   \------------------------------------/

                                          (в строгом соответствии

                                     со свидетельством о внесении записи

                                                 в ЕГРЮЛ)

4. Название проекта (мероприятия), /------------------------------------\

на реализацию которого             |                                    |

запрашивается субсидия за счет     |                                    |

средств областного бюджета         |                                    |

в 2015 году                        \------------------------------------/

5. Краткое содержания проекта      /------------------------------------\

(мероприятия), на реализацию       |                                    |

которого запрашивается субсидия    |                                    |

за счет средств областного         |                                    |

бюджета в 2015 году                \------------------------------------/

                                          (не более 5 предложений)

6. География проекта               /------------------------------------\

(мероприятия)                      |                                    |

                                   \------------------------------------/

                                       (перечислить все муниципальные

                                     образования, на территории которых

                                      реализуются проект (мероприятие),

                                        с учетом населения из разных

                                         муниципальных образований)

7. Руководитель организации -      /------------------------------------\

заявителя                          |                                    |

                                   \------------------------------------/

                                      (Ф.И.О., должность руководителя

                                               организации)

8. Главный бухгалтер организации   /------------------------------------\

                                   |                                    |

                                   \------------------------------------/

                                                  (Ф.И.О.)

9. Руководитель проекта            /------------------------------------\

                                   |                                    |

                                   \------------------------------------/

                                                  (Ф.И.О.)

10. Финансирование проекта

                                   /------------------------------------\

Запрашиваемая сумма (в рублях)     |                                    |

                                   \------------------------------------/

                                   /------------------------------------\

Имеющаяся сумма (в рублях)         |                                    |

                                   \------------------------------------/

                                   /------------------------------------\

Полная стоимость (в рублях)        |                                    |

                                   \------------------------------------/

11. Основные     реализованные    проекты/мероприятия    по   заявленному

направлению:

N п/п	Период	Название	Бюджет	Источники финансирования	Основные результаты

Должность руководителя

организации           ____________________________________________ Ф.И.О.

                                         подпись

                      М.П.

                     ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА (МЕРОПРИЯТИЯ),

             на реализацию которого запрашивается субсидия

                          из областного бюджета

1. Название проекта (мероприятия)

2. Краткое     содержание     проекта    (мероприятия)   (запись   должна

соответствовать записи пункта 5 Титульного листа)

3. Описание   основных  проблем,  на  решение  которых  направлен  проект

(направлено  проведение  мероприятия)   (с  обоснованием  актуальности  и

значимости их решения)

4. Цели и задачи проекта (мероприятия)

5. Целевая  аудитория   проекта  (участники  мероприятия) (прямая целевая

аудитория, косвенная целевая аудитория)

6. География  проекта (мероприятия) (перечислить все муниципальные районы

и  городские  округа  Липецкой области, на территории которых реализуется

проект (проводится мероприятие)

7. Календарный    план  реализации  проекта   (проведения    мероприятия)

(поэтапный)

N п/п	Мероприятие в рамках этапа	Сроки начала и окончания (мес., год)	Ожидаемые итоги
1 этап: название этапа
1
2
...
N этап: название этапа
1
...

8. Описание   позитивных   изменений,  которые  произойдут  в  результате

реализации проекта (проведения мероприятия)

9. Качественные   и   количественные    показатели   оценки   планируемых

результатов

N п/п	Мероприятие в рамках этапа	Критерий	Показатель
1
2
...

10. Организации   и   учреждения,  привлекаемые  для  реализации  проекта

(мероприятия)

Название привлекаемой организации	Функционал (кратко)

11. Информация о дальнейшем ходе /--------------------------------------\

реализации проекта (мероприятия) |                                      |

в будущих периодах               |                                      |

                                 \--------------------------------------/

Должность руководителя

организации           ____________________________________________ Ф.И.О.

                                         подпись

                      М.П.

                 СМЕТА РАСХОДОВ ПРОЕКТА (МЕРОПРИЯТИЯ),

            на реализацию которого запрашивается субсидия

                        из областного бюджета

N	Статья расходов	Общая сумма	Собственные средства, ресурсы	Запрашиваемая сумма
1	2	3
1. Административные расходы:
1	Оплата труда штатных работников, участвующих в реализации проекта
2	Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды за штатных работников
3	Текущие расходы
Итого по направлению расходов:
2. Приобретение основных средств и программного обеспечения:
1	Приобретение оборудования и прав на использование программ
2	Приобретение прочих основных средств
Итого по направлению расходов:
3. Непосредственные расходы на реализацию проекта (проведение мероприятия):
1	Вознаграждения лицам, привлекаемым по гражданско-правовым договорам, и страховые взносы в государственные внебюджетные фонды с таких вознаграждений
2	Командировочные расходы
3	Аренда помещений, оборудования для проведения мероприятий
4	Издательские расходы
5	Прочие расходы
Итого по направлению расходов:
ИТОГО:

Должность руководителя

организации           ____________________________________________ Ф.И.О.

                                         подпись

                      М.П.

Должность бухгалтера

организации           ____________________________________________ Ф.И.О.

                                         подпись

                      М.П.

                         Постатейная смета расходов

1. Административные расходы:

1.1. Оплата  труда  штатных  работников, участвующих в реализации проекта

(проведении мероприятий)

Наименование должности	% занятости в проекте	Заработная плата, руб. в месяц	Количество месяцев	Сумма
			Итого:

1.2. Страховые  взносы  в  государственные  внебюджетные фонды за штатных

работников

	Тариф, проценты	Итого
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование
Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
	Итого:

1.3. Текущие расходы

Подстатьи расходов	Стоимость	Количество	Сумма
Аренда помещения
Оплата коммунальных услуг
Приобретение канцелярских товаров и расходных материалов
Оплата услуг связи (телефон, доступ в сеть Интернет)
Оплата банковских услуг
		Итого:

2. Приобретение основных средств и программного обеспечения:

2.1. Приобретение оборудования и прав на использование программ

Подстатьи расходов	Стоимость	Количество	Сумма
		Итого:

2.2. Приобретение прочих основных средств

Подстатьи расходов	Стоимость	Количество	Сумма
		Итого:

3. Непосредственные    расходы   на    реализацию   проекта   (проведение

мероприятия):

3.1. Вознаграждения лицам, привлекаемым по гражданско-правовым договорам,

и   страховые   взносы  в  государственные  внебюджетные  фонды  с  таких

вознаграждений

Выполняемые работы (оказываемые услуги)	Стоимость услуг, работ	Страховые взносы	Сумма
		Итого:

3.2. Командировочные расходы

Наименование должности	Транспортные расходы	Расходы по проживанию	Суточные	Сумма
			Итого:

3.3. Аренда  помещений,  оборудования  для реализации проекта (проведения

мероприятий), в том числе транспорта

Подстатьи расходов, единица измерений	Стоимость	Количество	Сумма
		Итого:

3.4. Издательские расходы

Подстатьи расходов, единица измерений	Стоимость	Количество	Сумма
		Итого:

3.5. Прочие расходы

Подстатьи расходов, единица измерений	Стоимость	Количество	Сумма
		Итого:

Должность руководителя

организации           ____________________________________________ Ф.И.О.

                                         подпись

                      М.П.

Должность бухгалтера

организации           ____________________________________________ Ф.И.О.

                                         подпись

                      М.П.