Приложение. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение затрат на оказание услуг по погребению отдельных категорий граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета на
возмещение затрат по
оказанию услуг по погребению
отдельных категорий граждан
на 2015 год

                                                    Начальнику управления

                                                    жилищно-коммунального

                                               хозяйства Липецкой области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   В  соответствии с Законом области от 18 декабря 2014 года N 348-ОЗ "Об

областном  бюджете  на  2015 год  и на плановый период 2016 и 2017 годов"

_______________________________________________ просит возместить затраты

   (наименование специализированной службы)

по оказанию услуг по погребению согласно расчету:

Расчет затрат по оказанию услуг по погребению отдельных категорий граждан

                                                                  Таблица

		Погребение лиц, не имеющих близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего			Погребение лиц, имеющих близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего			Всего, руб.
		Количество, чел.	Стоимость одного захоронения по гарантированному перечню услуг, руб.	Сумма, руб.	Количество, чел.	Стоимость одного захоронения по гарантированному перечню услуг, руб.	Сумма, руб.
1	Погребение умерших, не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами
2	Погребение в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности
3	Всего

   Сообщаю,  что  в  Отделение Пенсионного фонда РФ по Липецкой области и

Липецкое  региональное  отделение  Фонда  социального  страхования  РФ по

вопросу  возмещения  расходов по захоронению указанных умерших (погибших)

граждан __________________________________________ обращений не было.

         (наименование специализированной службы)

   Денежные  средства  прошу  перечислить  согласно  следующим банковским

реквизитам:

   ИНН _________________________

   КПП _________________________

   р/с _________________________

   наименование банка __________

   к/с _________________________

   БИК _________________________

   ___________________                 __________________________________

        (подпись)                                  (Ф.И.О.)