Приложение 1. Заявка на получение субсидии социально ориентированной некоммерческой организацией города Ельца

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления в 2015 году
субсидии на поддержку
социально ориентированных
некоммерческих организаций
города Ельца

                               /----------------------------------------\

                               |                                        |

                               |  Регистрационный номер N: ___________  |

                               |                                        |

                               |  Дата регистрации заявки: ___________  |

                               |                                        |

                               \----------------------------------------/

                                   ЗАЯВКА

               на получение субсидии социально ориентированной

                  некоммерческой организацией города Ельца

  _____________________________________________________________________

                       (название субсидии)

Липецкая область город Елец                     "___" __________ 20__ год

1. Наименование организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование направления: ____________________________________________

3. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Заявленная сумма проекта: ___________________ (сумма прописью) рублей.

5. Социальная значимость проекта (кратко) _______________________________

_________________________________________________________________________

6. Охват целевой аудитории ______________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

8. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера: _______________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

9. Сведения об организации:

9.1.	Организационно-правовая форма организации
9.2.	Дата, место и орган принявший решение о государственной регистрации организации
9.3.	Учредители	(физические и (или) юридические лица)
9.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
9.5.	Территория деятельности организации
9.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
9.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
9.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
9.9.	Банковские реквизиты:
9.9.1.	Наименование банка
9.9.2.	Номер расчетного счета
9.9.3.	ИНН организации
9.9.4.	БИК
9.9.5.	КПП
9.9.6.	Корреспондентский счет
9.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
9.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях

10. Опыт организации в проведении мероприятий по заявленному направлению:

10.1.	Мероприятие N 1 (наименование)
10.1.1.	Сроки реализации
10.1.2.	Объемы и источники финансирования
10.1.3.	С какими организациями сотрудничали
10.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	наименование СМИ, количество публикаций

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

                                         М.П.

Подпись бухгалтера:               ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                        (подпись)

                                         М.П.

Дата составления: "___" _______________ 20__ г.