Приложение 2. Анкета (для юридических лиц)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку
предоставления субсидии
в городе Ельце на возмещение
расходов по уплате первого
платежа по займу на капитальные
вложения, предоставленному
некоммерческой организацией
"Липецкий областной фонд
поддержки малого и среднего
предпринимательства", на 2015 год

                               АНКЕТА

                        (для юридических лиц)

Полное наименование предприятия (организации) ___________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _______________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации    (где,    кем,    когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг _____________________

      СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ)

Для юридических лиц:

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ____________________________________________

Доля в уставном капитале % ______________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

_________________________________________________________________________

Доля в уставном капитале % ______________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою

продукцию  (город,  район,  Липецкая  область, РФ,  государства  ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.), _____________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств бюджета города Ельца ___________________

   Вышеназванная    информация,    достоверность   которой   подтверждаю,

предоставлена в администрацию города Ельца мной лично.

   Я подтверждаю, что ознакомлен(а),  что  обработка  персональных данных

может осуществляться  путем сбора, систематизации, накопления,  хранения,

уточнения (обновление, изменение),  использования, распространения (в том

числе    передачи,    в   случаях   прямо   предусмотренных   действующим

законодательством РФ) обезличивания, блокирования, уничтожения.

   Я  уведомлен(а)   о   своем  праве  отозвать   согласие  путем  подачи

в   администрацию   города   Ельца  письменного  заявления.  Подтверждаю,

что  ознакомлен(а) с положениями  Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", права  и  обязанности в области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

   Кроме того, я уведомлен(а), что администрация города Ельца имеет право

предоставлять   информацию   по   официальному   запросу    третьих   лиц

в установленных Законом случаях.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П.