Приложение 4. Анкета претендента (получателя) поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку
предоставления субсидии
в городе Ельце на возмещение
затрат по созданию субъектов
малого предпринимательства
(вновь зарегистрированных
и действующих менее одного года
индивидуальных предпринимателей
из числа зарегистрированных
безработных и малых предприятий,
включая потребительские
кооперативы, в уставном капитале
которых доля, принадлежащая
зарегистрированным безработным,
составляет не менее 50
процентов) на 2015 год

                              Анкета

                 претендента (получателя) поддержки

I. Общая информация о субъекте  малого  предпринимательства - претенденте

(получателе) поддержки

____________________________________   __________________________________

(полное наименование субъекта малого       (дата оказания поддержки)

            предпринимательства)

____________________________________   __________________________________

       (ИНН субъекта малого                      (отчетный год)

        предпринимательства)

____________________________________   __________________________________

 (система налогообложения субъекта         (сумма оказанной поддержки,

     малого предпринимательства)                     тыс. руб.)

____________________________________   __________________________________

 (субъект Российской Федерации,              (основной вид деятельности

   в котором оказана поддержка)                    по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорации

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый заем

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

2

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам ведущим, личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Пр-ва РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозаем

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

III. Основные   финансово-экономические   показатели   субъекта    малого

предпринимательства претендента (получателя) поддержки:

N	Наименование показатели	Ед. измер.	на 1 января ____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (Год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные  финансово-экономические  показатели  субъекта  малого

предпринимательства претендента (получателя) поддержки:

N	Наименование показателя	Ед измер.	на 1 января ____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ____ года (Год оказания поддержки)	на 1 января ____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января ____ года (Второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации /____________/_________________________________/

(Должность)                (Подпись)       (Расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель

                              М.П.