Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения многодетной семьи взамен утерянного (испорченного)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
выдачи удостоверения
многодетной семьи

                                      Руководителю исполнительного органа

                                      государственной власти

                                      области в сфере социальной

                                      защиты населения

                                      от _______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      проживающего(ей) __________________

                                                  (адрес места жительства

                                      ___________________________________

                                         на территории Липецкой области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу Вас выдать мне  дубликат  удостоверения многодетной семьи взамен

утерянного (испорченного).

_________________________________________________________________________

             (обстоятельства утраты или порчи удостоверения)

_________________________________________________________________________

   К заявлению прилагаю следующие документы:

/--\

|  | документ, удостоверяющий личность (копия)

\--/

/--\

|  | фотография 30 х 40 мм

\--/

/--\

|  | справка о составе семьи

\--/

/--\

|  | свидетельства о рождении детей (копии)

\--/

/--\

|  | документ, подтверждающий факт установления опекунства

\--/ (попечительства) (копия)

/--\

|  | договор о создании приемной семьи (копия)

\--/

/--\

|  | свидетельство о регистрации брака (копия)

\--/

/--\

|  | свидетельство о расторжении брака (копия)

\--/

/--\

|  | свидетельство о регистрации по месту пребывания (копия)

\--/

На детей, достигших 18-летнего возраста, дополнительно представляю:

/--\

|  | справка об учебе в образовательной организации по очной форме

\--/

/--\

|  | справка о прохождении военной службы по призыву

\--/

   Дополнительно прилагаю (при необходимости):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.         ____________________________________

                                             (подпись заявителя)

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _

                                 (линия отреза)

                                Справка-расписка

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _____________________

на ___ листах приняты специалистом _____________________________________.

"___" _____________ 20__ г.          ____________________________________

                                            (подпись специалиста)