Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Липецка от 29 мая 2015 г. N 953 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и направление детей для зачисления в образовательные учреждения, реализующие образовательную программу дошкольного образования, города Липецка" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и направление детей для зачисления в образовательные учреждения, реализующие образовательную программу дошкольного образования, города Липецка"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации г. Липецка от 11 апреля 2017 г. N 550 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и направление детей для зачисления
в образовательные учреждения,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования, города Липецка"
(с изменениями от 11 апреля 2017 г.)
Председателю департамента образования
администрации города Липецка
_________________________________________
(Ф.И.О. председателя департамента)
_________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
________________________________________,
СНИЛС: _________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:
_________________________________________
________________________________________,
проживающего по адресу:
_________________________________________
________________________________________,
адрес электронной почты:
________________________________________,
контактные телефоны:
_________________________________________
заявление.
Прошу оказать муниципальную услугу "Прием заявлений, постановка на
учет и направление детей для зачисления в образовательные учреждения,
реализующие образовательную программу дошкольного образования, города
Липецка" в отношении моего ребенка ______________________________________
(Ф.И.О. полностью,
________________________________________________________________________,
дата рождения ребенка полностью)
зарегистрированного по адресу ___________________________________________
________________________________________________________________________,
проживающего по адресу __________________________________________________
_______________________________________________________________________,
номер актовой записи о рождении ребенка ________________________________,
дата создания актовой записи о рождении ребенка ________________________,
место государственной регистрации (наименование органа ЗАГС, выдавшего
свидетельство о рождении ребенка) _______________________________________
СНИЛС ребенка __________________________________________________________.
Заявляемое к зачислению образовательное учреждение _____________________.
(наименование учреждения)
Предполагаемая дата зачисления _________________________________________.
Наличие льготы по зачислению ребенка в образовательное учреждение ______.
(да, нет)
Если "да", то указать льготную категорию и сведения об обладателе льготы:
ФИО (полностью) обладателя льготного статуса_____________________________
________________________________________________________________________,
СНИЛС обладателя льготного статуса _____________________________________,
дата рождения обладателя льготного статуса _____________________________.
Льготный статус:
/-\
| | Дети из многодетных семей
\-/
/-\
| | Дети судей
\-/
/-\
| | Дети прокуроров, помощников прокуроров, прокурорских работников
\-/
/-\
| | Дети граждан, получивших или перенесших лучевую болезнь, другие
\-/ заболевания, и инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы
/-\
| | Дети участников ликвидации последствий катастрофы на
\-/ Чернобыльской АЭС
/-\
| | Дети граждан, эвакуированных из зоны отчуждения и переселенных
\-/ (переселяемых) из зоны отселения
/-\
| | Дети граждан, выехавших в добровольном порядке на новое место
\-/ жительства из зоны проживания с правом на отселение
/-\
| | Дети больных туберкулезом (после полного клинического обследования
\-/ детей, в том числе на туберкулез)
/-\
| | Дети-инвалиды и дети, один из родителей которых является инвалидом
\-/
/-\
| | Дети родителей (одного из родителей), находящихся на военной службе
\-/
/-\
| | Дети сотрудника полиции, дети, находящиеся (находившимся) на
\-/ иждивении сотрудника полиции, гражданина Российской Федерации
/-\
| | Дети сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или
\-/ вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в
полиции; дети гражданина Российской Федерации, уволенного со службы
в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья,
полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших
возможность дальнейшего прохождения службы в полиции; дети гражданина
Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения
со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья,
полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо
вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в
полиции, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в
полиции
/-\
| | Дети сотрудников Следственного комитета
\-/
/-\
| | Дети сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в
\-/ учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, дети,
находящиеся (находившиеся) на иждивении сотрудников, граждан
Российской Федерации, указанных выше
/-\
| | Дети сотрудников органов уголовно-исполнительной системы,
\-/ погибших (умерших) вследствие увечья или иного повреждения
здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей,
умерших вследствие заболеваний, полученных в период прохождения
службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы);
дети граждан Российской Федерации, уволенных со службы в указанных
выше учреждениях и органах вследствие увечья или иного повреждения
здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей
и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в
учреждениях и органах; дети граждан Российской Федерации, умерших
в течение одного года после увольнения со службы в учреждениях и
органах вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных
в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие
заболеваний, полученных в период прохождения службы в учреждениях
и органах уголовно-исполнительной, исключивших возможность
дальнейшего прохождения службы в данных учреждениях и органах
/-\
| | Дети сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в
\-/ учреждениях и органах федеральной противопожарной службы,
Государственной противопожарной службы, дети, находящиеся
(находившиеся) на иждивении сотрудников, граждан Российской
Федерации, указанных выше
/-\
| | Дети сотрудников органов и учреждений федеральной противопожарной
\-/ службы, Государственной противопожарной службы, погибших (умерших)
вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в
связи с выполнением служебных обязанностей, умерших вследствие
заболеваний, полученных в период прохождения службы в указанных
выше учреждениях и органах; дети граждан Российской Федерации,
уволенных со службы в указанных выше учреждениях и органах вследствие
увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с
выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность
дальнейшего прохождения службы в учреждениях и органах; дети граждан
Российской Федерации, умерших в течение одного года после увольнения
со службы в учреждениях и органах вследствие увечья или иного
повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных
обязанностей, либо вследствие заболеваний, полученных в период
прохождения службы в учреждениях и органах, исключивших возможность
дальнейшего прохождения службы в данных учреждениях и органах
/-\
| | Дети сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу
\-/ в органах по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ; дети, находящиеся (находившиеся) на иждивении
сотрудников, граждан Российской Федерации, указанных выше)
/-\
| | Дети сотрудников органов по контролю за оборотом наркотических
\-/ средств и психотропных веществ, погибших (умерших) вследствие
увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с
выполнением служебных обязанностей, умерших вследствие заболеваний,
полученных в период прохождения службы в указанных выше учреждениях
и органах; дети граждан Российской Федерации, уволенных со службы
в указанных выше учреждениях и органах вследствие увечья или иного
повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных
обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения
службы в учреждениях и органах; дети граждан Российской Федерации,
умерших в течение одного года после увольнения со службы в
учреждениях и органах вследствие увечья или иного повреждения
здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей,
либо вследствие заболеваний, полученных в период прохождения службы
в учреждениях и органах, исключивших возможность дальнейшего
прохождения службы в данных учреждениях и органах
/-\
| | Дети сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу
\-/ в таможенных органах Российской Федерации; дети, находящиеся
(находившиеся) на иждивении сотрудников, граждан Российской
Федерации, указанных выше
/-\
| | Дети сотрудников таможенных органов Российской Федерации, погибших
\-/ (умерших) вследствие увечья или иного повреждения здоровья,
полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, умерших
вследствие заболеваний, полученных в период прохождения службы в
указанных выше учреждениях и органах; дети граждан Российской
Федерации, уволенных со службы в указанных выше учреждениях и
органах вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных
в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших
возможность дальнейшего прохождения службы в учреждениях и органах;
дети граждан Российской Федерации, умерших в течение одного года
после увольнения со службы в учреждениях и органах вследствие увечья
или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением
служебных обязанностей, либо вследствие заболеваний, полученных в
период прохождения службы в учреждениях и органах, исключивших
возможность дальнейшего прохождения службы в данных учреждениях
и органах
/-\
| | Дети погибших (пропавших без вести), умерших, ставших инвалидами
\-/ военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной
власти, участвовавших в выполнении задач по обеспечению
безопасности и защите граждан Российской Федерации, проживающих
на территориях Южной Осетии и Абхазии
/-\
| | Дети военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной
\-/ власти, участвующих в контртеррористических операциях и
обеспечивающих правопорядок и общественную безопасность
на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации
/-\
| | Дети военнослужащих, непосредственно участвующих в борьбе с
\-/ терроризмом на территории Республики Дагестан, и дети погибших
(пропавших без вести), умерших, лиц, получивших инвалидность в
связи с выполнением служебных обязанностей
/-\
| | Дети сотрудников органов внутренних дел, непосредственно
\-/ участвующих в борьбе с терроризмом на территории Республики
Дагестан, и дети погибших (пропавших без вести), умерших, лиц,
получивших инвалидность в связи с выполнением служебных обязанностей
/-\
| | Дети сотрудников Государственной противопожарной службы,
\-/ непосредственно участвующих в борьбе с терроризмом на территории
Республики Дагестан, и дети погибших (пропавших без вести), умерших,
лиц, получивших инвалидность в связи с выполнением служебных
обязанностей
/-\
| | Дети сотрудников уголовно-исполнительной системы, непосредственно
\-/ участвующих в борьбе с терроризмом на территории Республики Дагестан,
и дети погибших (пропавших без вести), умерших, лиц, получивших
инвалидность в связи с выполнением служебных обязанностей
/-\
| | Дети военнослужащих, проходивших военную службу по контракту,
\-/ погибших (пропавших без вести), умерших, ставших инвалидами в связи
с выполнением служебных обязанностей
/-\
| | Дети граждан, уволенных с военной службы
\-/
/-\
| | Дети военнослужащих (сотрудников) войск национальной гвардии
\-/
Наличие у ребенка ограниченных возможностей здоровья, обозначенных
заключением Психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) или
документом учреждения здравоохранения врачебно-экспертной комиссии или
врачебно-контрольной комиссии (ВЭК или ВКК): ___________________________.
(да, нет)
Если "да", то указать категорию:
/-\
| | Тяжелые нарушениями речи
\-/
/-\
| | Нарушения слуха
\-/
/-\
| | Нарушения зрения
\-/
/-\
| | Нарушения опорно-двигательного аппарата
\-/
/-\
| | Нарушения интеллекта
\-/
/-\
| | Задержка психического развития
\-/
/-\
| | Заболевания желудочно-кишечного тракта
\-/
/-\
| | Заболевания желудочно-кишечного тракта
\-/
/-\
| | Аллергические заболевания
\-/
Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных
данных (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,
номер, дата и место выдачи паспорта), а также сведений, относящихся
к льготной категории при предоставлении муниципальной услуги, и на сбор,
систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем
несовершеннолетнем ребенке (фамилия, имя, отчество, регистрация по месту
проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении),
а также сведений, подтверждающих ограниченные возможности здоровья
ребенка.
Уведомлен(а), что предоставление места моему ребенку в образовательном
учреждении на льготной основе будет обеспечено после документального
подтверждения в установленные сроки соответствующей льготы лицом, имеющим
льготу, лично, либо полученного в результате направленного запроса
департамент образования администрации города Липецка по каналам Системы
межведомственного электронного взаимодействия при наличии сведений,
необходимых для осуществления электронного межведомственного
взаимодействия, представленных Заявителем.
Уведомлен(а), что предоставление места моему ребенку в образовательном
учреждении в группе компенсирующей или оздоровительной направленности
будет обеспечено после предоставления Заявителем заключения
Психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) или документа учреждения
здравоохранения врачебно-экспертной комиссии или врачебно-контрольной
комиссии (ВЭК или ВКК).
Уведомлен(а), что информацию о направлении ребенка для зачисления
в образовательное учреждение необходимо уточнять не реже одного
раза месяца.
Уведомлен(а), что зачисление ребенка в образовательное учреждение
осуществляется руководителем образовательного учреждения с учетом
территории, закрепленной за образовательным учреждением.
Уведомлен(а), что направление ребенка для зачисления в образовательное
учреждение действительно в течение 45 дней с момента изменения статуса
поданного заявления.
Уведомлен(а), что несу ответственность за достоверность
предоставленных данных в соответствии с действующим законодательством.
Уведомлен(а), что в случае не подтверждения достоверности
предоставленных мною данных, департамент образования администрации
города Липецка оставляет за собой право отказать в предоставлении
муниципальной услуги.
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать департамент образования
администрации города Липецка о наступлении обстоятельств, препятствующих
зачислению ребенка в образовательное учреждение, в том числе по
медицинским показаниям.
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать департамент образования
администрации города Липецка об изменениях предоставленных данных.
С Административным регламентом "Прием заявлений, постановка на учет и
направление детей для зачисления в образовательные учреждения,
реализующие образовательную программу дошкольного образования, города
Липецка" ознакомлен(а).
____________ ________________ _______________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи Заявителя)